Τι είναι η Συστηματική Σκλήρυνση;

Συγγραφέας iatorκλείσιμοΣυγγραφέας: iator Όνομα: Ιάτωρ
Email: info@iator.gr
Site: http://www.iator.gr
Site 2: http://www.iator.biz

Πληροφορίες: Ιάτωρ "ο γιατρός, θεραπευτής" Διαδικτυακό Περιοδικό ΥγείαςΠροβολή άρθρων του συγγραφέα Γράφτηκε στις 01 Ιουλίου 2010,

• Η συστηματική σκλήρυνση ή σκληρόδερμα, είναι ένα χρόνιο αυτοάνοσο νόσημα του συνδετικού ιστού, το οποίο χαρακτηρίζεται από υπερβολική εναπόθεση κολλαγόνου στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα, συμπεριλαμβανομένων του γαστρεντερικού σωλήνα, του ήπατος, της καρδιάς και των πνευμόνων.^5,6,7

• Τα συμπτώματα και οι εκδηλώσεις προκαλούνται από αγγειακή δυσλειτουργία, φλεγμονή και προοδευτική ίνωση, τα οποία με τη σειρά τους οδηγούν σε απόφραξη του μικροαγγειακού δικτύου.

• Η συστηματική σκλήρυνση χωρίζεται συνήθως σε δύο υποκατηγορίες που αντανακλούν τον βαθμό της προσβολής του δέρματος:

Þ    Το διάχυτο δερματικό σκληρόδερμα ορίζεται από την πάχυνση της επιφάνειας δέρματος της περιοχής από τους αγκώνες έως τα γόνατα.  Αυτή μπορεί να περιλαμβάνει και προσβολή του προσώπου ή του κορμού.

Þ    Το περιορισμένο δερματικό σκληρόδερμα ορίζεται από πάχυνση του δέρματος μόνο σε απομακρυσμένες περιοχές από τους αγκώνες και τα γόνατα.  Αυτή μπορεί να περιλαμβάνει προσβολή του δέρματος του προσώπου.

• Ο εκτιμώμενος επιπολασμός και η εκτιμώμενη επίπτωση της συστηματικής σκλήρυνσης ποικίλλουν μεταξύ των χωρών, αλλά ανέρχονται σε έως και 253 προσβεβλημένα άτομα ανά εκατομμύριο πληθυσμού.⁸

Εικόνα 1:        Υπόθεση για την παθογένεση της συστηματικής σκλήρυνσης

(Προσαρμοσμένο από τους Charles et al 2006⁹)

• Η υποκείμενη αγγειοπάθεια της συστηματικής σκλήρυνσης μπορεί να προκαλέσει και άλλες εκδηλώσεις της νόσου, συμπεριλαμβανομένων της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης, της πνευμονικής ίνωσης, της νεφρικής κρίσης και των δακτυλικών ελκών.

Τι είναι τα δακτυλικά έλκη;

• Τα δακτυλικά έλκη προκαλούνται από μία μείωση της διαμέτρου του αυλού των μικρών αιμοφόρων αγγείων, γεγονός που μειώνει την αιματική ροή προς τα ακροδάκτυλα των χεριών και των ποδιών, προκαλώντας ανοιχτά έλκη.

• Τα ισχαιμικά δακτυλικά έλκη αποτελούν μία εκδήλωση της αγγειακής δυσλειτουργίας που πιστεύεται ότι εμφανίζεται πρώιμα κατά την παθογένεση της συστηματικής σκλήρυνσης.^10,11 Τα ισχαιμικά δακτυλικά έλκη ορίζονται ως νεκρωτικές βλάβες που εντοπίζονται στα ακροδάκτυλα ή σε υπερκείμενες αρθρικές επιφάνειες.

• Τα δακτυλικά έλκη είναι επώδυνα, δυσάρεστα στην όψη και μπορούν να προκαλέσουν σημαντική αναπηρία. Ενώ δεν αντιπροσωπεύουν μία θανατηφόρο εκδήλωση της συστηματικής σκλήρυνσης, τα δακτυλικά έλκη μπορεί να έχουν έναν εξουθενωτικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών, καθιστώντας συχνά δύσκολη την εργασία ή την ενασχόληση ακόμη και με απλές καθημερινές δραστηριότητες, ιδιαίτερα εκείνες που σχετίζονται με τη λειτουργία των ακροδακτύλων.  Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει απλές δραστηριότητες όπως η χειραψία, το ντύσιμο, το φαγητό, όπως επίσης και την εκτέλεση συνήθων καθημερινών εργασιών.

Πώς προκαλούνται τα δακτυλικά έλκη;

• Η παθογένεια των δακτυλικών ελκών διαφέρει με βάση την εντόπισή τους.¹² Τα έλκη που εντοπίζονται στα ακροδάκτυλα πιστεύεται ότι σχετίζονται με την προκαλούμενη από διάφορες διεργασίες ιστική ισχαιμία, ενώ τα δακτυλικά έλκη σε αρθρικές επιφάνειες (για παράδειγμα αρθρώσεις των δακτύλων ή αγκώνες) πιστεύεται ότι προκαλούνται από επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς και δύσκολη επούλωση λόγω της λεπτής και πτωχής σε αγγείωση επιφάνειας δέρματος που επικαλύπτει τις αρθρώσεις.¹²

• Η ενδοθηλίνη (ΕΤ), ένας παθογενετικός διαμεσολαβητής της συστηματικής σκλήρυνσης, ενέχεται στην αγγειακή βλάβη της συστηματικής σκλήρυνσης και διαδραματίζει έναν σημαντικό ρόλο στην υποκείμενη αγγειοπάθεια των δακτυλικών ελκών. Στις βλαπτικές δράσεις της ενδοθηλίνης περιλαμβάνονται η αγγειοσυστολή και η συμμετοχή της στη διαδικασία ανάπτυξης ίνωσης, αγγειακής υπερτροφίας και φλεγμονής. Οι δύο υποδοχείς ενδοθηλίνης, ο ET_A και ο ET_B, εκφράζονται ευρέως, συμπεριλαμβανομένων των νεφρών, του ήπατος, των πνευμόνων και του δέρματος και είναι γνωστό ότι εκφράζονται παθολογικά σε διάφορα νοσήματα πλημμελούς αγγειακού ελέγχου.

Ποιος είναι ο επιπολασμός των δακτυλικών ελκών;

• Περίπου το 50% των ασθενών με συστηματική σκλήρυνση αναπτύσσουν δακτυλικά έλκη σε κάποιο στάδιο της νόσου^3,4 – σε πολλούς ασθενείς αυτά αντιπροσωπεύουν ένα μείζον κλινικό πρόβλημα.  Εκτιμάται ότι περίπου το 35% των ασθενών με συστηματική σκλήρυνση έχουν ιστορικό ισχαιμικών δακτυλικών ελκών¹ και από αυτούς το 15-25% είναι πιθανό να εμφανίζουν ενεργά δακτυλικά έλκη σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή².

• Το ποσοστό εμφάνισης γάγγραινας, λοιμωδών επιπλοκών και νοσηλειών σε ασθενείς με δακτυλικά έλκη αυξάνει με τη διάρκεια της νόσου και εκτιμάται ότι το 30% των ασθενών με εμμένοντα δακτυλικά έλκη αναπτύσσουν γάγγραινα.⁴

Πώς αντιμετωπίζονται τα δακτυλικά έλκη;

• Τα δακτυλικά έλκη είναι εξαιρετικά επώδυνα και δυσάρεστα στην όψη και συχνά σχετίζονται με επιπλοκές όπως δημιουργία ουλών και απώλεια ιστού των ακροδακτύλων, λοίμωξη και γάγγραινα.^4,13

• Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα δακτυλικά έλκη παρουσιάζουν βραδεία επούλωση και εν τη απουσία πρώιμης και επιθετικής ιατρικής παρέμβασης μπορεί να εξελιχθούν σε γάγγραινα και να οδηγήσουν σε απώλεια της τελικής φάλαγγας του δακτύλου. Σε πολλές περιπτώσεις δακτυλικών ελκών που εξελίσσονται σε γάγγραινα, η τελική φάλαγγα του δακτύλου αφήνεται να αυτο-ακρωτηριαστεί προκειμένου να μεγιστοποιηθεί το μήκος του διασωθέντος δακτύλου.¹⁴ Ο συνήθης χειρουργικός ακρωτηριασμός είναι απαραίτητος σε περίπτωση κατά την οποία αναπτυχθούν οστεομυελίτιδα, προσβεβλημένες αρθρώσεις ή εκτεταμένη γάγγραινα¹⁴.

• Εμμένουσες λοιμώξεις μπορούν να επεκταθούν στο υποκείμενο οστό, προκαλώντας οστεομυελίτιδα (στο 1% των ασθενών) και άλλες χρόνιες εγκατεστημένες λοιμώξεις.¹⁵

• Λόγω της υποτροπιάζουσας φύσης των δακτυλικών ελκών, η μείωση της επίπτωσης των νέων ελκών είναι ένας σημαντικός και εφικτός θεραπευτικός στόχος. Η τρέχουσα αντιμετώπιση της συστηματικής σκλήρυνσης βασίζεται στην πρόληψη και τη θεραπεία των επιπλοκών της νόσου.¹⁶

• Η θεραπεία των δακτυλικών ελκών περιλαμβάνει συχνή τοπική φροντίδα της πληγής, αλλαγές επιδέσμων και αντιμετώπιση του πόνου.  Τα δακτυλικά έλκη παρουσιάζουν τάση ανάπτυξης λοίμωξης και συχνά χρήζουν παρατεταμένης θεραπείας με ενδοφλέβια αντιβιοτικά.  Μία καθυστέρηση στην αντιμετώπιση της λοίμωξης μπορεί να οδηγήσει σε βράχυνση του οστού και παραμόρφωση.

• Έως σήμερα, δεν έχουν υπάρξει εγκεκριμένα φάρμακα για τη θεραπεία των δακτυλικών ελκών.  Στη θεραπευτική πρακτική χρησιμοποιούνται οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου και άλλα αγγειοδιασταλτικά, καθώς και τα προστανοειδή ως διαλείπουσα ενδοφλέβια έγχυση.  Δεν υπάρχουν καθιερωμένες συστάσεις ως προς την αντιμετώπιση των δακτυλικών ελκών.

Ποιος είναι ο ρόλος του Bosentan στην Αντιμετώπιση των Δακτυλικών Ελκών

• Το Bosentan έλαβε έγκριση το 2007 από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΕΑ) για τη μείωση του αριθμού των νέων δακτυλικών ελκών σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση και ενεργά δακτυλικά έλκη. Το Bosentan είναι το πρώτο και το μοναδικό φάρμακο που ενδείκνυται για τη θεραπεία των δακτυλικών ελκών.

• Η χρήση του Bosentan στη θεραπεία των ασθενών που πάσχουν από συστηματική σκλήρυνση με δακτυλικά έλκη υποστηρίζεται από δεδομένα από μεγάλες, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο, τυχαιοποιημένες μελέτες.  Δύο μελέτες (RAPIDS-1 και RAPIDS-2^17,18 – RAndomized Placebo-controlled Investigation of Digital ulcers in Scleroderma) έχουν καταδείξει το θεραπευτικό αποτέλεσμα του Bosentan:

o   Στη μελέτη RAPIDS-1, ο αριθμός των νέων ελκών που αναπτύχθηκαν ήταν σημαντικά μειωμένος στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με Bosentan με έναν μέσο όρο 2,7 νέων δακτυλικών ελκών στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου έναντι 1,4 ελκών στην ομάδα του Bosentan, μια μείωση κατά 48%.

o   Το Bosentan ήταν αποτελεσματικό στην πρόληψη της εμφάνισης νέων ελκών και στις δύο ομάδες ασθενών με και χωρίς δακτυλικά έλκη κατά την έναρξη.

o   Στη μελέτη RAPIDS-2, επιβεβαιώθηκε η επίδραση του Bosentan στη μείωση του αριθμού των νέων δακτυλικών ελκών (2,7 νέα έλκη στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου έναντι 1,9 στην ομάδα του Bosentan, μείωση κατά 30%) και παρατηρήθηκε θεραπευτικό αποτέλεσμα ήδη από τις 12 εβδομάδες.

• Η ευεργετική επίδραση του Bosentan στα δακτυλικά έλκη, μια αγγειακή εκδήλωση της συστηματικής σκλήρυνσης συνάδει με την ευεργετική του δράση στην Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση που σχετίζεται με τα νοσήματα του συνδετικού ιστού και με την ευεργετική του δράση στην αγγειακή αναδιαμόρφωση.

Βιβλιογραφικές Αναφορές

1.             Pope JE, Bellamy N. Sample size calculations in scleroderma: A rational approach to choosing outcome measurements in scleroderma trials. Clin Invest Med 1995; 18: 1-10.

2.             Wigley FM et al. Oral iloprost treatment in patients with Raynaud’s phenomenon secondary to systemic sclerosis: A multicenter, placebo-controlled, double-blind study. Arthritis Rheum 1998; 41: 670-677.

3.             Ferri C et al; Systemic Sclerosis Study Group of the Italian Society of Rheumatology (SIR-GSSSc). Systemic sclerosis: demographic, clinical, and serologic features and survival in 1,012 Italian patients. Medicine 2002; 81(2): 139-153.

4.             Ingraham KM, Steen VD. Morbidity of digital tip ulcerations in scleroderma. ACR 2006. F58.

5.             Mouthon L et al. Pulmonary arterial hypertension: an autoimmune disease? Eur Respir J 2005;26(6):986–8.

6.             Denton CP, Black CM. Targeted therapy comes of age in scleroderma. Trends Immunol 2005;26(11):596–602.

7.             Clements PJ. Systemic sclerosis (scleroderma) and related disorders: clinical aspects.  Bailliere’s Best Pract Res Clin Rheumatol 2000; 14;1: 1−16.

8.             Lawrence RC et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998; 41(5): 778−799.

9.             Charles C et al. Systemic sclerosis: hypothesis-driven treatment strategies. Lancet 2006; 367: 1683−1691.

10.           Campbell PM, LeRoy EC. Pathogenesis of systemic sclerosis: a vascular hypothesis. Semin Arthritis Rheum 1975; 4: 351-368.

11.           LeRoy EC. Systemic sclerosis. A vascular perspective. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 675-694.

12.           Hummers LK, Wigley FM. Management of Raynaud’s phenomenon and digital ischemic lesions in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am 2003; 29(2): 293-313.

13.           Chung L, Fiorentino D. Digital ulcers in patients with systemic sclerosis. Autoimmun Rev 2006; 5(2): 125-128.

14.           Jones NF et al. Surgery for scleroderma of the hand. J Hand Surg [Am] 1987; 12(3): 391-400.

15.           Varga J. New hope for systemic sclerosis patients with digital ulcers. Curr Rheumatol Rep 2005; 7(2): 127-128.

16.           Dutz J. Treatment options for the cutaneous manifestations of systemic sclerosis. Skin Therapy Lett 2000; 6: 3-5.

17.           Korn J. et al. Digital ulcers in systemic sclerosis: Prevention by treatment with bosentan, an oral endothelin receptor antagonist Arthritis & Rheumatism 2004, Issue 12; 50: 3985-3993

18.           Seibold J. et al. Bosentan prevents occurrence but does not speed healing of digital ulcers in patients with systemic sclerosis (SSc). ACR 2005. Poster presentation L2: 552