Η σχέση της ενδομητρίωσης με την υπογονιμότητα
Συγγραφέας Ιάκωβος Σούσης Γράφτηκε στις ,
Η σχέση της ενδομητρίωσης με την υπογονιμότητα είναι κάτι ανάλογο με την κότα και το αυγό. Υπάρχουν δύο σχολές σκέψης. Η πρώτη σχολή ισχυρίζεται ότι η γυναίκα ανέπτυξε ενδομητρίωση γιατί δεν έμεινε έγκυος σε νεαρή ηλικία. Η δεύτερη σχολή ισχυρίζεται ότι, και να ήθελε η γυναίκα να μείνει έγκυος σε μικρή ηλικία, θα δυσκολευόταν λόγω της ενδομητρίωσης.
Η ενδομητρίωση δεν είναι συνώνυμη της υπογονιμότητας. Εκτιμάται ότι το 60%-70% των γυναικών με ενδομητρίωση είναι γόνιμες και μπορούν να μείνουν έγκυες φυσιολογικά και να αποκτήσουν παιδιά.
Η σοβαρότητα της νόσου επηρεάζει την πιθανότητα σύλληψης. Γυναίκες με σοβαρή ενδομητρίωση είναι πιο δύσκολο να μείνουν έγκυες σε σχέση με αυτές που πάσχουν από ελαφρά ενδομητρίωση. Οι τελευταίες έχουν μεγαλύτερη δυσκολία σύλληψης σε σχέση με γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση.
Ένα ποσοστό γυναικών με προβλήματα γονιμότητας θα μείνουν έγκυες μόνο μετά από ιατρική βοήθεια, είτε με τη μορφή χειρουργικής επέμβασης είτε με τη μορφή της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, σπερματέγχυση ή εξωσωματική γονιμοποίηση.
Δεν υπάρχει απόδειξη ότι οι ορμονικές φαρμακευτικές θεραπείες ή εναλλακτικές θεραπείες αυξάνουν τα ποσοστά της αυτόματης σύλληψης σε γυναίκες με ενδομητρίωση.
Δεν υπάρχει επίσης απόδειξη ότι οι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν υψηλότερους κινδύνους επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμνοσύνης, είτε αυτές είναι αποβολές, είτε γενετικές ανωμαλίες των εμβρύων.
Αίτια
Τις περισσότερες φορές δεν είναι γνωστό πώς η ενδομητρίωση προκαλεί υπογονιμότητα.
Εξαίρεση του κανόνα αποτελεί η περίπτωση της σοβαρής ενδομητρίωσης, η οποία προκαλεί ανατομικές βλάβες στα όργανα. Μπορεί να υπάρχουν σοβαρές συμφύσεις οι οποίες εμποδίζουν τη σάλπιγγα να συλλάβει το ωάριο κατά την ωορρηξία. Μπορεί η σάλπιγγα να είναι αποφραγμένη (υδρασάλπιγγα) και το ωάριο να μην μπορεί να συναντήσει το σπερματοζωάριο για να γονιμοποιηθεί.
Στις άλλες περιπτώσεις διάφορες θεωρίες έχουν προταθεί:
- Η ποιότητα των ωαρίων μπορεί να είναι πτωχή, λόγω χημικών επιδράσεων.
- Διάφοροι χημικοί παράγοντες μπορεί να επηρεάζουν αρνητικά την κινητικότητα της σάλπιγγας και την κίνηση του ωαρίου προς τη μήτρα.
- Χημικές ουσίες της φλεγμονής ενεργοποιούν τα λευκά αιμοσφαίρια, τα οποία επιτίθενται στα σπερματοζωάρια.
- Η φλεγμονή της ενδομητρίωσης μπορεί να παχύνει και να σκληρύνει το τοίχωμα της ωοθήκης, με αποτέλεσμα το ωάριο να εγκλωβίζεται στην ωοθήκη και να μη γίνεται ωορρηξία.
Η χειρουργική θεραπεία αυξάνει τις πιθανότητες αυτόματης εγκυμοσύνης;
Μελέτες έχουν δείξει ότι οι υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση σταδίου Ι και ΙΙ κατά ΑFS/ASRM, οι οποίες υποβάλλονται σε επεμβατική λαπαροσκόπηση αφαιρώντας ή καταστρέφοντας τις ενδομητριωσικές εστίες και συμφυσιόλυση, έχουν αυξημένη πιθανότητα αυτόματης σύλληψης.
Σε γυναίκες με ωοθηκικά ενδομητριώματα ή σοκολατοειδείς κύστεις η χειρουργική επέμβαση είναι μία από τις επιλογές για να αυξήσουμε τις πιθανότητες αυτόματης σύλληψης. Προσοχή απαιτείται από τη μεριά του χειρουργού να αφαιρέσει όσο το δυνατόν λιγότερο υγιή ωοθηκικό ιστό, για να μην ελλατωθούν τα αποθέματα ωαρίων στην ωοθήκη.
Δεν υπάρχει ισχυρή απόδειξη ότι η χειρουργική επέμβαση αυξάνει τις πιθανότητες αυτόματης σύλληψης σε γυναίκες με εν τω βάθει ενδομητρίωση.
Είναι σημαντικό η χειρουργική θεραπεία να γίνεται το δυνατόν ταχύτερα.
Ιατρική θεραπεία πριν ή μετά το χειρουργείο
Δεν υπάρχει απόδειξη ότι παίρνοντας ορμονική θεραπεία πριν ή μετά το χειρουργείο αυξάνονται οι πιθανότητες αυτόματης σύλληψης σε γυναίκες με υπογονιμότητα λόγω ενδομητρίωσης.
Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή αυξάνει τις πιθανότητες εγκυμοσύνης;
Σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση η ιατρικά υποβοηθούμενη αναπαραγωγή μπορεί να δώσει λύσεις.
Η ιατρικά υποβοηθούμενη αναπαραγωγή περιλαμβάνει έναν αριθμό από διαδικασίες με σκοπό την επίτευξη εγκυμοσύνης, στις οποίες περιλαμβάνονται η ενδομητρική σπερματέγχυση και η εξωσωματική γονιμοποίηση.
Ενδομητρική σπερματέγχυση
Κατά την ενδομητρική σπερματέγχυση το σπέρμα του συντρόφου τοποθετείται μέσα στη μήτρα της γυναίκας κατά τη διάρκεια της ωορρηξίας. Το σπέρμα προετοιμάζεται κατάλληλα με την τεχνική του Percoll ή του swim up.
Οι τεχνικές αυτές επιλέγουν τα καλύτερα και υγιέστερα σπερματοζωάρια.
Ο κύκλος παρακολουθείται με διακολπικά υπερηχογραφήματα και ορμονικές εξετάσεις ή ρυθμίζεται με ενέσεις από συνθετικές γοναδοτροπίνες (ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση). Όταν τα ωοθυλάκια είναι έτοιμα για ωορρηξία, γίνεται η σπερματέγχυση. Εάν έχετε ελάχιστη ή ελαφρά ενδομητρίωση, η ενδομητρική σπερματέγχυση με ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση αυξάνει τις πιθανότητες της εγκυμοσύνης.
Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι κάνοντας ενδομητρική σπερματέγχυση με ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση μετά το χειρουργείο αυξάνονται οι πιθανότητες εγκυμοσύνης. Η ενδομητρική σπερματέγχυση αποτελεί επίσης επιλογή για γυναίκες με ωοθηκικό ενδομητρίωμα ή με μέτρια ή με σοβαρή ενδομητρίωση, αλλά δεν υπάρχουν μελέτες αποτελεσματικότητας σε αυτή τη σοβαρότητα της νόσου.
Η πιθανότητα κύησης είναι μεγαλύτερη όταν διεγείρονται οι ωοθήκες σε σχέση με το φυσικό κύκλο. Επίσης η χορήγηση FSH (Gonal, Puregon, Merional, Menopur, Altermon) είναι πιο αποτελεσματική απο τη χρήση της κλομιφαίνης (Clomid, Serpaphar).
Έρευνες δείχνουν ότι, αν δεν έχετε μείνει έγκυος μετά από 3-4 σπερματεγχύσεις, η πιθανότητα επιτυχίας της θεραπείας είναι μικρή και πρέπει να προχωρήσετε σε εξωσωματική γονιμοποίηση.
Η ενδομητρική σπερματέγχυση δεν αποτελεί επιλογή στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Εάν η γυναίκα έχει πρόβλημα με τις σάλπιγγες, που σημαίνει ότι το ωάριο δεν έχει τη δυνατότητα να φτάσει στη μήτρα (η λειτουργία της σάλπιγγας είναι ελαττωματική).
- Ο σύντροφος της γυναίκας έχει επίσης προβλήματα γονιμότητας (π.χ. ασθενοσπερμία ή ελαττωμένη ποιότητα του σπέρματος).
- Σε άλλες περιπτώσεις που άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει.
Σε αυτές τις περιπτώσεις καλύτερο είναι να εφαρμοστεί η εξωσωματική γονιμοποίηση.
Τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής
Ένα σημαντικό ποσοστό γυναικών με μέτρια ή σοβαρή ενδομητρίωση θα χρειαστεί να υποβληθούν σε εξωσωματική γονιμοποίηση για να μείνουν έγκυες. Οι γυναίκες υποβάλλονται σε ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών, ώστε να παράγουν 8-10 ωάρια. Ο κύκλος παρακολουθείται με διακολπικά υπερηχογραφήματα και ορμονικές εξετάσεις. Η ωοληψία γίνεται διακολπικά με υπερηχογραφικό έλεγχο. Τα ώριμα ωάρια συλλέγονται από τις ωοθήκες και τοποθετούνται μαζί με τα σπερματοζωάρια σε ένα δοκιμαστικό σωλήνα για να γονιμοποιηθούν. Αργότερα το γονιμοποιημένο ωάριο ή έμβρυο μεταφέρεται στη μήτρα. Μικροχειρουργική του ωαρίου ή ICSI είναι μια παρόμοια τεχνική, αλλά στο εργαστήριο, όπου ένα σπερματοζωάριο τοποθετείται τεχνητά με ένα βελόνι μέσα στο ωάριο για να το γονιμοποιήσει. Η ICSI γίνεται κυρίως στις περιπτώσεις όπου το σπέρμα είναι χαμηλής ποιότητας.
Οι τεχνικές της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής μπορούν να βοηθήσουν γυναίκες με ενδομητρίωση να μείνουν έγκυες. Σε γυναίκες με ενδομητρίωμα χορηγούμε προληπτικά αντιβιοτικά κατά τη διάρκεια της ωοληψίας, για να αποφύγουμε λοιμώξεις.
Η ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση δεν αυξάνει την πιθανότητα να επανέλθει η ενδομητρίωση.
Φαρμακευτική θεραπεία πριν από την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Υπάρχουν μερικές ενδείξεις ότι η χορήγηση GnRH αγωνιστών για περίοδο 3-6 μήνες πριν τη θεραπεία με εξωσωματική γονιμοποίηση καλυτερεύει τις πιθανότητες σύλληψης σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση.
Χειρουργική επέμβαση πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση
Δεν υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι μια χειρουργική επέμβαση πριν από την ιατρικώς υποβοηθούμενη αναπαραγωγή αυξάνει τις πιθανότητες εγκυμοσύνης. Επίσης δεν υπάρχει ισχυρή ένδειξη για το αντίθετο, ότι μια χειρουργική επέμβαση ελαττώνει τις πιθανότητες της εγκυμοσύνης. Επομένως, ο γιατρός σας μπορεί να σας συμβουλεύσει να υποβληθείτε σε επέμβαση εάν έχετε σημαντικό πόνο ή δεν μπορεί να φτάσει τις ωοθήκες κατά την ωοληψία, σε περιπτώσεις που υπάρχουν μεγάλα ενδομητριώματα. Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής αφαίρεσης εν τω βάθει εστιών ενδομητρίωσης, πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση, σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση δεν είναι αποδεδειγμένη.
Ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης
Τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης σε γυναίκες με ενδομητρίωση είναι αντικρουόμενα. Μια μεγάλη μετα-ανάλυση έδειξε ότι είναι χαμηλότερα κατά 30% από τα ποσοστά επιτυχίας γυναικών ίδιας ηλικίας με σαλπιγγικό παράγοντα. Σε αντίθεση, μεγάλες κρατικές βάσεις δεδομένων δεν έδειξαν τέτοιες διαφορές.
Από την προσωπική μου εμπειρία 25 χρόνων στην εξωσωματική γονιμοποίηση, έχω διαπιστώσει εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας σε γυναίκες με ενδομητρίωση.
Νεαρές γυναίκες ακόμα και με τετάρτου βαθμού ενδομητρίωση, έστω κι αν δεν παράγουν πολλά ωάρια, έχουν σημαντικά ποσοστά κυήσεων.
Όσο μεγαλώνει η ηλικία, η επίδραση της ενδομητρίωσης καθίσταται πιο εμφανής. Επομένως, όσο ταχύτερα μια γυναίκα με ενδομητρίωση υποβληθεί σε εξωσωματική γονιμοποίηση, τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχίας υπάρχει.
Ιάκωβος Σούσης,
Μαιευτήρας Γυναικολόγος, Ιατρός Αναπαραγωγής
