Αυχενική δισκοπάθεια
Συγγραφέας Λυκούργος Κολλίντζας Γράφτηκε στις ,
ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΣΚΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΙΚΟΥ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ
(Cervical Degenerative Disc Disease)
Η εκφυλιστική νόσος του αυχενικού μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι συχνό αίτιο αυχενικού πόνου (axial neck pain) και περιλαμβάνει δύο διαφορετικές παθολογικές καταστάσεις, την αυχενική δισκοκήλη και την αυχενική σπονδύλωση, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν δύο σαφώς διακριτά κλινικά σύνδρομα, την ριζοπάθεια (radiculopathy) και την μυελοπάθεια. Ο πόνος στον αυχένα και οι κλινικές εκδηλώσεις της ριζοπάθειας και της μυελοπάθειας μπορεί να υπάρχουν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό. Ο ατυχής όρος αυχενικό σύνδρομο χρησιμοποιείται συχνά για να περιγράψει ασαφώς μια συμπτωματολογία που περιλαμβάνει αυχεναλγία, πόνους και αιμωδίες στα άνω άκρα που συνοδεύονται με κεφαλαλγία και ίλιγγο, χωρίς να δίνει αιτιολογικές θεραπευτικές κατευθύνσεις. Η νόσος του δίσκου δεν είναι το μοναδικό αίτιο αυχεναλγίας, μυελοπάθειας ή ριζοπάθειας και η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση του ασθενή με αυχενική συμπτωματολογία απαιτεί συνδυασμένη αξιολόγηση του ιστορικού, των κλινικών και των απεικονιστικών ευρημάτων και πλήρη κατανόηση της υπαίτιας παθολογικής ανατομίας και φυσιολογίας.
Σχήμα 1
Ο όρος αυχενική δισκοκήλη είναι όρος παθολογοανατομικός και περιγράφει την εντοπισμένη παρεκτόπιση δισκικού υλικού πέρα από τα όρια του μεσοσπονδύλιου χώρου (Σχ. 1). Εντοπισμένη ορίζεται συμβατικά η παρεκτόπιση που αφορά λιγότερο από το 50% (180º) της περιφέρειας του δίσκου σε αντίθεση με το χαρακτηρισμό γενικευμένη παρεκτόπιση που περιγράφεται με τον όρο bulging. Ο όρος δισκοκήλη από μόνος του δεν υποδηλώνει γνώση της αιτιολογίας ή σχέση με τα συμπτώματα, δεν έχει προγνωστική αξία και δεν σημαίνει ανάγκη για θεραπεία[1].
Η αυχενική σπονδύλωση ή σπονδυλοαρθροπάθεια περιγράφει την εκσεσημασμένη ανάπτυξη εκφυλιστικών αλλαγών της ανατομικής και ιστολογικής εικόνας του δίσκου, των αρθρικών αποφύσεων, των αρθρικών θυλάκων, των σπονδύλων και των συνδέσμων της σπονδυλικής μονάδας που προκαλούν παθολογική λειτουργία της σπονδυλικής στήλης, η οποία εκδηλώνεται με αυχεναλγία (axial pain), παραμόρφωση, ριζιτικά συμπτώματα, μυελοπάθεια ή συνδυασμό αυτών. Εκφυλιστικές ανατομικές αλλαγές συμβαίνουν κατά την διαδικασία της γήρανσης του οργανισμού και είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο που ανευρίσκεται σε πολλούς ασυμπτωματικούς ανθρώπους. Έτσι, γενικά η παρουσία εκφυλιστικών αλλοιώσεων δεν είναι κατ’ανάγκη παθολογική κατάσταση. Χρειάζεται σαφής καθορισμός του είδους, της θέσης, της βαρύτητας και της βλαπτικής επίδρασης των εκφυλιστικών αλλαγών για την ερμηνεία της υπάρχουσας συμπτωματολογίας και τον καθορισμό της θεραπευτικής παρέμβασης.
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ
Η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης αποτελείται από επτά σπονδύλους. Οι δύο ανώτεροι σπόνδυλοι (Α1 και Α2) έχουν ξεχωριστή ανατομία και σπάνια προσβάλλονται από εκφυλιστική νόσο. Η κατώτερη αυχενική μοίρα περιλαμβάνει τους υπόλοιπους πέντε σπονδύλους (Α3 – Α7), οι οποίοι έχουν κοινά ανατομικά χαρακτηριστικά. Η χαρακτηριστικότερη δομή είναι οι αρθρώσεις του Luschka στην έξω πλάγια γωνία των μεσοσπονδύλιων διαστημάτων από το Α3-Α4 έως το Α6-Α7 διάστημα.
Τυπικά, η φυσιολογική αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης έχει λόρδωση 30º, που οφείλεται κυρίως στο σχήμα των μεσοσπονδύλιων δίσκων. Οι δίσκοι έχουν μεγαλύτερο ύψος στο πρόσθιο τμήμα τους και αποτελούν συνολικά το 22% περίπου του μήκους της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Συμβάλλουν στον έλεγχο της κίνησης μεταξύ των σπονδύλων και στην ομαλή κατανομή των φορτίων. Η απώλεια της φυσιολογικής λειτουργίας του μεσοσπονδύλιου δίσκου που συμβαίνει κατά την εκφύλισή του, οδηγεί σε υπερφόρτιση των υπόλοιπων στηρικτικών και σταθεροποιητικών στοιχείων της σπονδυλικής μονάδας. (Ως σπονδυλική μονάδα θεωρείται το σύστημα δύο γειτονικών σπονδύλων με τον μεταξύ τους δίσκο και τους συνδέσμους.)
Σύμφωνα με την επικρατούσα θεωρία σήμερα, θεωρείται ότι η εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι η αρχική διαταραχή που δίνει το έναυσμα για το ξεκίνημα του μηχανισμού δημιουργίας της εκφυλιστικής σπονδυλοαρθροπάθειας. Όλοι οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι της ανθρώπινης σπονδυλικής στήλης παρουσιάζουν αλλαγές της ιστολογικής τους εικόνας κατά τη διάρκεια της ζωής, οι οποίες ξεκινούν από τη στιγμή που επιτυγχάνεται η όρθια στάση και σχετίζονται με την διαδικασία της φυσιολογικής ανάπτυξης και γήρανσης του οργανισμού. Ανατομικά ο δίσκος αποτελείται από τον ανάγγειο και χωρίς νεύρωση πηκτοειδή πυρήνα και τον περιφερικό ινώδη δακτύλιο, ο οποίος φέρει αιμοφόρα αγγεία και νευρικές απολήξεις κυρίως στην οπίσθια ενδοκαναλική του επιφάνεια και είναι στέρεα συνδεδεμένος με τις τελικές πλάκες των σπονδύλων. Ο πηκτοειδής πυρήνας διατρέφεται αποκλειστικά με ωσμωτικό μηχανισμό διάχυσης από τους περιφερικούς ιστούς και εξαρτάται σημαντικά από την εναλλαγή φόρτισης και αποφόρτισης. Η κίνηση τρέφει το δίσκο [2], γι’ αυτό και ο καθιστικός τρόπος ζωής ίσως επιταχύνει την διαδικασία γήρανσης. Έχουν περιγραφεί πολλοί μηχανισμοί που οδηγούν στην προοδευτική γήρανση του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Η ανεπαρκής διατροφή, η ελάττωση του αριθμού και η γήρανση των κυττάρων του δίσκου, οδηγούν σε διαταραχή της ομοιόστασης του ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου δισκικού περιβάλλοντος με ελαττωματική σύνθεση πρωτεϊνών και αδυναμία απομάκρυνσης των προϊόντων αποδόμησης[3]. Η βασική αιτία για όλα αυτά ίσως είναι αλλαγές στην έκφραση ορισμένων γονιδίων και προς τα εκεί στρέφεται σήμερα η βασική έρευνα, με την ελπίδα για ωφέλιμη τροποποίηση της φυσικής αυτής εξέλιξης με μεθόδους γενετικής μηχανικής.
Οι αλλαγές στο κυτταρικό επίπεδο εκφράζονται με την προοδευτική αφυδάτωση και ελάττωση της ελαστικότητας του δίσκου. Παράλληλα χάνεται και η ικανότητα αυτοεπιδιόρθωσης των μικροτραυματισμών που προκαλούνται κατά την συνεχή μεταβολή του σχήματος και του όγκου του δίσκου με την φόρτιση και αποφόρτιση που υφίσταται κατά τις συνήθεις δραστηριότητες. Έτσι δημιουργούνται ακτινωτές ρήξεις στον ινώδη δακτύλιο που μπορεί να φτάσουν μέχρι την περιφέρειά του. Αυτός είναι και ο βασικός μηχανισμός δημιουργίας της κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Μέρος του πηκτοειδή πυρήνα εισχωρεί στις ευένδοτες, λόγω των ρήξεων, θέσεις του ινώδη δακτυλίου και αρχίζει η διαδικασία δημιουργίας της κήλης.
Σχήμα 2
Υπάρχει δικαιολογημένα σύγχυση μεταξύ των όρων εκφύλιση και φυσιολογική γήρανση του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Οι Resnick και Niwayama[4] διαχωρίζουν δύο διαφορετικές εκφυλιστικές καταστάσεις που αφορούν τον μεσοσπονδύλιο δίσκο: την «παραμορφωτική σπονδύλωση» (spondylosis deformans) που επηρεάζει βασικά τον ινώδη δακτύλιο και τις γειτονικές δακτυλιοειδείς αποφύσεις των σπονδύλων και την «μεσοσπονδύλιο οστεοχόνδροση» (intervertebral osteochondrosis) που αφορά κυρίως τον πηκτοειδή πυρήνα και τις τελικές πλάκες των σπονδύλων και συνοδεύεται από πολλαπλές ρήξεις του ινώδη δακτυλίου. Η spondylosis deformans θεωρείται ως φυσιολογική συνέπεια της διαδικασίας γήρανσης ενώ η intervertebral osteochondrosis είναι αποτέλεσμα μιας σαφώς παθολογικής διαδικασίας, η οποία όμως δεν προκαλεί απαραίτητα και συμπτώματα. Περιγράφεται επίσης και με τον όρο εκφυλιζόμενος δίσκος (deteriorated disc).[1](Σχ.2)
Η αιτιολογία παραμένει άγνωστη μέχρι σήμερα. Πολλοί παράγοντες ενοχοποιούνται – αυτοάνοσοι, γενετικοί, εμβιομηχανικοί – χωρίς να έχει βρεθεί ο ακριβής μηχανισμός δράσης τους. Πιο συχνά προσβάλλονται τα περισσότερο ευκίνητα διαστήματα Α5-Α6, Α6-Α7 και Α4-Α5.
Κατά τη φυσιολογική πάροδο της ηλικίας, ινώδης ιστός αντικαθιστά την βλεννώδη ουσία του πηκτοειδή πυρήνα, αλλά το ύψος και τα περιφερικά όρια του δίσκου παραμένουν φυσιολογικά. Ακτινωτές ρήξεις του ινώδη δακτυλίου ανευρίσκονται στη μειονότητα των νεκροτομικών παρασκευασμάτων δίσκων από άτομα με ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών και άρα δεν πρέπει να θεωρούνται ως συνέπεια της φυσιολογικής διαδικασίας γήρανσης. Η παρουσία μικρών ποσοτήτων αέρα στις απλές ακτινογραφίες και στις αξονικές τομογραφίες στην περιοχή πρόσφυσης του δακτυλίου είναι ενδεικτικές μικρών εγκάρσιων ρήξεων και πιθανόν αντιπροσωπεύουν πρώιμη εκδήλωση της «φυσιολογικής» spondylosis deformans. Η παρουσία όμως μεγάλης ποσότητας αέρα στο κέντρο του δίσκου είναι σαφώς παθολογικό φαινόμενο και χαρακτηρίζει την intervertebral osteochondrosis. Πρόσθια και πλάγια περιφερικά οστεόφυτα των σπονδύλων ανευρίσκονται στο 100% των σκελετών ατόμων ηλικίας πάνω από 40 ετών και είναι χαρακτηριστικά της φυσιολογικής γήρανσης του σκελετού. Οπίσθια, όμως, οστεόφυτα ανευρίσκονται στην μειονότητα των σκελετών ατόμων πάνω από την ηλικία των 80 ετών και άρα είναι παθολογικό εύρημα. Οι διαβρώσεις των τελικών πλακών, η οστεοσκλήρυνση και οι χρόνιες αντιδραστικές αλλαγές του μυελού των οστών που συνοδεύουν την παθολογία του δίσκου, πρέπει να θεωρούνται παθολογικές αλλοιώσεις και όχι μέρος της φυσιολογικής διαδικασίας γήρανσης[1].
Αυχενική σπονδύλωση
Η αυχενική σπονδύλωση είναι μια παθολογική κατάσταση με κύριο χαρακτηρηστικό την intervertebral osteochondrosis ή τον εκφυλιζόμενο δίσκο (deteriorated disc) ή την συχνά αναφερόμενη ως χρόνια δισκοπάθεια (chronic discopathy). Οι παραπάνω ταυτόσημοι όροι αναφέρονται στο δίσκο που στην μικροσκοπική εξέταση παρουσιάζει πλήρη δομική αποδιοργάνωση και γενικά η ίνωση έχει αντικαταστήσει τον φυσιολογικό ιστό. Μακροσκοπικά το σχήμα του δίσκου είναι ανώμαλο και βρίσκεται εκτός των φυσιολογικών ορίων (bulging) ενώ υπάρχουν και πολλαπλά οστεόφυτα που συχνά καταλαμβάνουν χώρο στο κέντρο του σπονδυλικού σωλήνα ή και στο νευρικό τρήμα. Το ύψος του δίσκου ελαττώνεται, ιδιαίτερα στο πρόσθιο τμήμα του, με αποτέλεσμα την απώλεια της φυσιολογικής λόρδωσης ή την δημιουργία πραγματικής κύφωσης. Παράλληλα, οι αρθρώσεις του Luschka υπερφορτίζονται λόγω της ανεπάρκειας του δίσκου γεγονός που οδηγεί σε υπερτροφία και στένωση του νευρικού τρήματος. Οι οπίσθιες σπονδυλικές αρθρώσεις παρουσιάζουν επίσης υπερτροφικές αλλοιώσεις και προκαλούν οπίσθια στένωση του τρήματος. Η απώλεια του ύψους του δίσκου οδηγεί σε πάχυνση και αναδίπλωση του ωχρού συνδέσμου και συνδεσμική αστάθεια. ‘Ολες αυτές οι ανατομικές αλλαγές οδηγούν σε στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και του νευρικού τρήματος με πιθανή συνέπεια την πίεση του νωτιαίου μυελού και της νευρικής ρίζας αντίστοιχα. Μπορεί να συνυπάρχει κήλη του δίσκου που να επιδεινώνει την στένωση. Συχνά το δισκικό υλικό της κήλης, λόγω της χρόνιας παρουσίας του, ασβεστοποιείται ή οστεοποιείται και συμβάλει στη δημιουργία των οπίσθιων οστεοφύτων. Χαρακτηρίζεται με τον όρο σκληρός δίσκος (hard disc) και διαφοροποιείται από την πρόσφατη κήλη του μεσοσπονδύλιου δίσκου που περιέχει υλικό κυρίως από τον πηκτοειδή πυρήνα (soft disk).
Αυχενική δισκοκήλη
Η κήλη του δίσκου συμβαίνει στα αρχικά στάδια της εκφυλιστικής διαδικασίας, όταν ο πηκτοειδής πυρήνας διατηρεί μέρος της ελαστικότητάς του. Στο τελικό στάδιο όταν ο πυρήνας είναι πλήρως αφυδατωμένος και ανελαστικός είναι σχεδόν απίθανο να συμβεί παρεκτόπιση δισκικού υλικού. Η αυχενική δισκοκήλη δεν είναι μια μικρογραφία της οσφυικής δισκοκήλης. Είναι πιο συχνή την 4η και 5η δεκαετία της ζωής και εξαιρετικά σπάνια πριν την ηλικία των 20 ετών. Το μεσοσπονύλιο διάστημα της κήλης διατηρεί το ύψος του ή παρουσιάζει μικρές μόνο αλλαγές στις απλές ακτινογραφίες. Αυτό οφείλεται στην ύπαρξη των πλάγιων αρθρώσεων του Luschka οι οποίες δέχονται σημαντικό μέρος της αξονικής φόρτισης και αποφορτίζουν εν μέρει το δίσκο. Το υλικό που περιέχει η κήλη περιλαμβάνει σχεδόν πάντα ινοχόνδρινο ιστό από τις τελικές πλάκες των σπονδύλων όπως έχει αποδειχθεί με ιστολογικές μελέτες [5]. Αυτό δείχνει ότι η εκφύλιση και ο κατακερματισμός του δίσκου παίζουν σημαντικότερο ρόλο στην παθογένεια της αυχενικής δισκοκήλης απ’ότι το τραύμα.
Οι αρθρώσεις του Luschka προστατεύουν το νευρικό τρήμα από την πρόπτωση του δίσκου και αποτρέπουν την άμεση δημιουργία πλάγιας κήλης που θα πιέζει την νευρική ρίζα. Πλάγια αυχενική δισκοκήλη μπορεί να δημιουργηθεί μόνο στο Α7-Θ1 διάστημα όπου δεν υπάρχουν αυτές οι αρθρώσεις [6].
Η θέση της ρήξης του ινώδους δακτυλίου από όπου προπίπτει ο δίσκος μπορεί να είναι μέση ή παράμεση. Οι περισσότερες κήλες ξεκινούν από το κέντρο του οπίσθιου μεσοσπονδύλιου διαστήματος γιατί εκεί είναι το ευρύτερο σημείο του και το επιπολής στρώμα του οπίσθιου επιμήκη συνδέσμου είναι χαλαρά συνδεδεμένο με το εν τω βάθει. Η προπίπτουσα μάζα μπορεί να παραμείνει πίσω από την ρήξη ή να ακολουθήσει λοξή πορεία προς τα πλάγια παραμένοντας ανάμεσα στα δύο στρώματα του οπίσθιου επιμήκη ή διαπερνώντας και το επιπολής στρώμα του συνδέσμου να βρεθεί εντός του επισκληρίδιου χώρου ως ελεύθερο σώμα [6] .
Το δισκικό υλικό που περιέχει η κήλη δεν προέρχεται μόνο από τον πηκτοειδή πυρήνα, αλλά και από τον ινώδη δακτύλιο και το χόνδρο των τελικών πλακών των σπονδύλων. Το υλικό αυτό μπορεί να διατηρεί την συνέχεια του με τον δίσκο και να περιέχεται σε ένα δισκικό σάκκο που αφορίζεται από τον εξωτερικό ινώδη δακτύλιο, οπότε η κήλη χαρακτηρίζεται ως περιεχόμενη (contained). Η σημασία αυτού του γεγονότος είναι ότι όταν ο δίσκος δεν έχει διασπαστεί πλήρως, το υλικό που περιέχει η κήλη δέχεται φορτία με αποτέλεσμα να διατρέφεται με τον ωσμωτικό μηχανισμό διάχυσης όπως και ο φυσιολογικός δίσκος. Έτσι δύσκολα συρρικνώνεται και δεν σταματά να προκαλεί πιεστικά συμπτώματα. Αντίθετα στην περίπτωση που το δισκικό υλικό έχει χάσει την συνέχεια του με τον μητρικό δίσκο, είναι δυνατό να συρρικνωθεί λόγω αφυδάτωσης και λόγω δράσης των φαγοκυτταρικών μηχανισμών του οργανισμού, με αποτέλεσμα την ύφεση της συμπτωματολογίας.
Ανάλογα με την ενδοκαναλική θέση της προπίπτουσας μάζας του δισκικού υλικού, η κήλη χαρακτηρίζεται ως κεντρική (median), παράκεντρη (paramedian) ή πλάγια (lateral). Η κεντρική κήλη μπορεί να πιέσει το νωτιαίο μυελό και να προκαλέσει συμπτώματα μυελοπάθειας. Η παράκεντρη κήλη μπορεί να δημιουργεί πίεση και στο νωταίο μυελό αλλά και στην γειτονική νευρική ρίζα, προκαλώντας μεικτή συμπτωματολογία μυελοπάθειας και ριζοπάθειας ενώ η πλάγια κήλη πιέζει συνήθως την νευρική ρίζα προκαλώντας αμιγώς ριζιτικά συμπτώματα.
Όταν επιχειρείται πρόσθια χειρουργική αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού ή νευρικής ρίζας από κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πορεία της κήλης. Η ρήξη του οπίσθιου επιμήκη θα οδηγήσει στην ανεύρεση της υπεύθυνης μάζας. Σε περιπτώσεις που η κήλη έχει ακολουθήσει λοξή πορεία, θα πρέπει η ρήξη του οπίσθιου επιμήκη να επεκταθεί οριζοντίως για να ανευρεθεί το περιεχόμενο της κήλης. Στην περίπτωση πλάγιας κήλης, είναι δυνατή η οπίσθια αποσυμπίεση της νευρικής ρίζας δια τρηματοτομής (posterior foraminotomy). Δεν είναι όμως δυνατό να προσπελαστεί η κεντρική και παράκεντρη περιοχή του μεσοσπονδύλιου δίσκου γιατί αυτό απαιτεί κινητοποίηση του νωτιαίου μυελού. Επίσης δεν μπορεί να αφαιρεθεί το υπόλοιπο δισκικό υλικό από τον μεσοσπονδύλιο χώρο γιατί το οπισθοπλάγιο μεσοσπονδύλιο διάστημα είναι πολύ στενό λόγω των αρθρώσεων του Luschka. Έτσι είναι δυνατό, να αποσυμπιεστεί η ρίζα με οπίσθια προσπέλαση αλλά και να δημιουργηθεί νέα κήλη, μέσω της ίδιας οδού, αργότερα.
Ένας σημαντικός παράγοντας για την εκδήλωση πιεστικών συμπτωμάτων είτε από κήλη είτε από αυχενική σπονδύλωση είναι το αρχικό μέγεθος του νωτιαίου σωλήνα το οποίο ποικίλει από άτομο σε άτομο και καθορίζεται γενετικά. Η μέση προσθιοπίσθια διάμετρος του νωτιαίου σωλήνα στη μεσότητα της ΑΜΣΣ είναι 17 – 18 mm (από 13 έως 20mm). Άτομα με προσθιοπίσθια διάμετρο μικρότερη από 13mm θεωρούνται ότι έχουν συγγενή σπονδυλική στένωση και βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο πίεσης του νωτιαίου μυελού και εκδήλωσης μυελοπάθειας. Το εύρος του νωτιαίου σωλήνα επηρεάζεται και από τις θέσεις του αυχένα. Η έκταση του αυχένα στενεύει τον νωτιαίο σωλήνα. Σε περιπτώσεις που έχει αναπτυχθεί αστάθεια, όπως συμβαίνει συχνά πάνω από ένα εκφυλισμένο και δύσκαμπτο διάστημα το υπεξάρθρημα και η γωνίωση των σπονδύλων τόσο κατά την κάμψη όσο και κατά την έκταση προκαλούν επίσης στένωση του νωτιαίου σωλήνα, η οποία χαρακτηρίζεται ως δυναμική στένωση. Με το μηχανισμό αυτό μπορεί να εκδηλωθεί μυελοπάθεια χωρίς σημαντική στατική στένωση (όπως συμβαίνει σε ηλικιωμένους που εκδηλώνουν αστάθεια στο 3ο και 4ο αυχενικό επίπεδο). Η δυναμική στένωση πρέπει να ελέγχεται με δυναμικές ακτινογραφίες κάμψης και έκτασης κατά τον προεγχειρητικό σχεδιασμό κάθε εγχείρησης αποσυμπίεσης και σπονδυλοδεσίας.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. Spine 26: E93-E113, 2001.
Kraemer J. Natural Course and Prognosis of Intervertebral Disc Disease. Spine 20: 635-639, 1996.
Buckwalter JA. Spine update: aging and generation of the human intervertebral disc. Spine 20: 1307-1314, 1995.
Resnick D, Niwayama G. Degenerative disease of the spine. In: Resnick D, ed. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. ed 3. Philadelphia: WB Saunders: 1372-1462, 1995
Kokulum S, Sakurai M, Tanaka Y. Cartilaginous endplate in cervical disc herniation. Spine 21:190-195, 1996
Yamazaki et al. Courses of cervical disc herniation. Spine 28: ,2003
