Ανεύρυσμα Θωρακικής Αορτής
Συγγραφέας Χρήστος Π. Παπασιδέρης Γράφτηκε στις ,
Το Ανεύρυσμα Θωρακικής Αορτής είναι μια τοπική διάταση του θωρακικού τμήματος αορτής, αποτέλεσμα εξασθένησης του αορτικού τοιχώματος. Η αορτή είναι το κύριο και μεγαλύτερο αιμοφόρο αγγείο-αρτηρία (~2εκ. διάμετρος) που κατευθύνει την κυκλοφορία του αίματος από την καρδιά στο υπόλοιπο σώμα. Ξεκινάει από το αριστερό τμήμα της καρδιάς και εκτείνεται προς τα πάνω (ανιούσα θωρακική αορτή), κατόπιν ακολουθεί καμπύλη πορεία (αορτικό τόξο) και στρέφεται προς τα κάτω (κατιούσα θωρακική αορτή) για να καταλήξει στην κοιλιά (κοιλιακή αορτή).
Στην πύελο, η αορτή διχάζεται στη δεξιά και αριστερή λαγόνιο αρτηρία που τροφοδοτούν την κυκλοφορία προς τα πόδια.
Πού αναπτύσσεται το ανεύρυσμα θωρακικής κοιλότητας;
Το αορτικό ανεύρυσμα μπορεί να αναπτυχθεί οπουδήποτε κατά μήκος της αορτής και η ονομασία του εξαρτάται από τη θέση που βρίσκεται. Έτσι, τα ανευρύσματα θωρακικής αορτής, διαχωρίζονται σε:
Ανευρύσματα ανιούσης θωρακικής αορτής
Ανευρύσματα αορτικού τόξου
Ανευρύσματα κατιούσης θωρακικής αορτής
Θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα, στην περίπτωση που περιλαμβάνουν και την κοιλιακή αορτή
Η ανιούσα θωρακική αορτή είναι η πιο συχνή θέση ανάπτυξης θωρακικών ανευρυσμάτων, ακολουθεί η κατιούσα θωρακική αορτή και μετά το αορτικό τόξο.
Ποιοι παράγοντες συντελούν στην εμφάνισή του ανευρύσματος θωρακικής κοιλότητας;
Το ανεύρυσμα θωρακικής αορτής είναι μία πολυπαραγοντική νόσος όπου σημαντικό ρόλο παίζει η κληρονομικότητα. Η αθηροσκλήρωση (σκλήρυνση των αρτηριών) αποτελεί επίσης, σημαντικό παράγοντα ανάπτυξης και δημιουργίας Ανευρύσματος Θωρακικής Αορτής, καθώς αποδυναμώνει το αορτικό τοίχωμα. Η αθηροσκλήρωση είναι συνήθως απόρροια του καπνίσματος, της υψηλής αρτηριακής πίεσης (υπέρταση), της υψηλής χοληστερόλης (υπερχοληστερολαιμία) και της ηλικίας (>60 ετών). Τα αορτικά ανευρύσματα είναι συχνότερα στους άντρες και μπορούν να εμφανιστούν χωρίς υπόστρωμα αθηροσκλήρωσης στις παρακάτω περιπτώσεις:
Κληρονομικότητα (συγγενείς πρώτου βαθμού με ανεύρυσμα αορτής)
Κυστική εκφύλιση μέσου χιτώνα (νέκρωση του τοιχώματος). Πρόκειται για αποδόμηση του αορτικού τοιχώματος και αποτελεί την πιο κοινή μορφή ανευρύσματος θωρακικής αορτής
Συγγενείς ανωμαλίες όπως κληρονομική αδυναμία του τοιχώματος των αγγείων (διαταραχές συνδετικού ιστού): σύνδρομο Marfan, σύνδρομο EhlersDanlos, σύνδρομο Turner και πολυκυστική νόσος των νεφρών.
Άλλες συγγενείς ανωμαλίες: διγλώχινα αορτική βαλβίδα, στένωση του ισθμού της αορτής
Λοίμωξη (αορτίτιδα)
Τραύμα
Ποια είναι τα συμπτώματα του Ανευρύσματος Θωρακικής Αορτής;
Οι περισσότεροι άνθρωποι αγνοούν ότι μπορεί να έχουν ένα ανεύρυσμα, καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις αναπτύσσονται αργά και δεν υπάρχουν συμπτώματα. Αρκετά συχνά, το ανεύρυσμα μπορεί να διαγνωσθεί τυχαία από μια ακτινογραφία, μια αξονική (CTscan) ή μαγνητική τομογραφία (MRI), οι οποίες έλαβαν χώρα με αφορμή μία άλλη ενόχληση. Τα συμπτώματα ενός Ανευρύσματος Θωρακικής Αορτής μπορεί να σχετίζονται με τη θέση, το μέγεθος και το ρυθμό διάτασης του ανευρύσματος. Καθώς το μέγεθός του αυξάνεται, τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
Πόνος στο στήθος ή/και στην πλάτη ή/και στο λαιμό και το σαγόνι
Βήχας ή δύσπνοια ως αποτέλεσμα της πίεσης της τραχείας (ο σωλήνας που περνάει ο αέρας για να πάει από το στόμα στα πνευμόνια μας)
Βραχνάδα που οφείλεται στη πίεση που ασκείται στις φωνητικές χορδές
Δυσκολία στην κατάποση (δυσφαγία) που μπορεί να οφείλεται στην πίεση που ασκείται στον οισοφάγο
Τα συμπτώματα ενός Ανευρύσματος Θωρακικής Αορτής ενδέχεται να μοιάζουν με συμπτώματα άλλων παθήσεων (πεπτικό έλκος, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δυσκοιλιότητα, στεφανιαία στηθάγχη, κολικό του νεφρού), γι’ αυτό θα πρέπει να αξιολογούνται πάντα από Αγγειοχειρουργό.
Ο οξύς, αιφνίδιος, έντονος πόνος στο στήθος ή την πλάτη σε συνδυασμό με την ύπαρξη ανευρύσματος θωρακικής αορτής αποτελεί άκρως απειλητική ένδειξη για τη ζωή του ασθενούς και θα πρέπει να αντιμετωπιστεί επειγόντως (ρήξη ανευρύσματος αορτής).
Ένα άλλο, σπάνιο σχετικά, σύμπτωμα είναι η αίσθηση ψύχους και πόνου στα πόδια ή μελάνιασμα και πόνος στα δάκτυλα του ποδιού. Αυτό οφείλεται, κυρίως, σε θρόμβους που δημιουργούνται στο διογκωμένο ανευρυσματικό τμήμα της αορτής, παρασύρονται με την ροή του αίματος και αποφράσουν την κυκλοφορία προς τα πόδια και τα δάκτυλα (εμβολισμός).
Πως γίνεται η διάγνωση Ανευρύσματος Θωρακικής Αορτής;
Το Ανεύρυσμα Θωρακικής Αορτής συχνά ανακαλύπτεται τυχαία κατά τη διάρκεια απεικονιστικού ελέγχου που πραγματοποιήθηκε για άλλους λόγους. Ακόμα και σε μια ακτινογραφία θώρακος, ο γιατρός σας μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να διαπιστώσει την παρουσία ανευρύσματος θωρακικής αορτής. Στη περίπτωση αυτή, θα σας πάρει ιατρικό ιστορικό και θα σας εξετάσει.
Ύστερα θα υποβληθείτε σε περαιτέρω απεικονιστικούς ελέγχους ώστε να εντοπιστεί το ανεύρυσμα και να εκτιμηθεί η διάμετρός του. Συγκεκριμένα:
Αξονική Τομογραφία – Αγγειογραφία (CTA): Είναι η πλέον ακριβής εξέταση για τη διάγνωση ενός Ανευρύσματος Θωρακικής Αορτής, με αντίτιμο όμως, τη χρήση ακτινοβολίας και ενδοφλέβιου σκιαγραφικού (ιωδιούχο σκιαστικό) που μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα νεφρά, ειδικά σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια. Ο Αγγειοχειρουργός θα σας προτείνει την αξονική τομογραφία ώστε να συγκεντρώσει πληροφορίες σχετικά με την ανατομία του ανευρύσματος και τη σχέση του με τη καρδιά, τον εγκέφαλο και τις αρτηρίες του χεριού. Αυτές οι πληροφορίες είναι εξαιρετικά σημαντικές για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό της αντιμετώπισης του ανευρύσματος.
Μαγνητική Τομογραφία – Αγγειογραφία (MRA): Έχει παρόμοια διαγνωστική ακρίβεια με την αξονική τομογραφία, δεν απαιτείται η χρήση ακτινοβολίας και στην περίπτωση που κριθεί σκόπιμη η χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού (γαδολίνιο), είναι λιγότερο επιβλαβές για τα νεφρά. Τα μειονεκτήματα αυτής της εξέτασης έγκεινται στο ότι είναι χρονοβόρα, δαπανηρή και αντενδείκνυται σε κλειστοφοβικούς ασθενείς ή ασθενείς με μεταλλικές προθέσεις ή μοσχεύματα.
Ηχοκαρδιογράφημα (υπέρηχο καρδιάς): Χρησιμοποιεί ηχητικά κύματα για να συλλάβει τις εικόνες της καρδιάς και της ανιούσης αορτής σε πραγματικό χρόνο. Ουσιαστικά, δείχνει το πόσο καλά λειτουργεί η καρδιά του ασθενούς. Τα ανευρύσματα θωρακικής αορτής μπορούν να εντοπιστούν μέσω του υπερηχογραφήματος, τεχνική η οποία εφαρμόζεται συχνά για την προληπτική ανίχνευση ανευρύσματος θωρακικής αορτής στα μέλη της οικογένειας των ασθενών. Για την καλύτερη απεικόνιση της αορτής και ιδιαίτερα της κατιούσης, ο ιατρός σας μπορεί να σας συστήσει τη διενέργεια διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος. Ενώ το «διαθωρακικό» υπερηχοκαρδιογράφημα είναι μία σχετικά απλή, μη επεμβατική εξέταση, το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα απαιτεί τη χορήγηση αναισθησίας, καθώς η συσκευή εισέρχεται στον οισοφάγο.
Κλασική Αγγειογραφία: Πρόκειται για επεμβατικό απεικονιστικό έλεγχο που διενεργείται σε χειρουργική αίθουσα, καθώς απαιτείται διαδερμική αρτηριακή προσπέλαση με παρακέντηση στη βουβωνική χώρα. Η εξέταση αυτή απαιτεί ακτινοβολία, χορήγηση ιωδιούχου ενδοφλέβιου σκιαγραφικού και μπορεί να χρησιμεύσει ως βοήθημα στον Αγγειοχειρουργό για το χειρουργικό του πλάνο. Στις μέρες μας, λόγω της υψηλής διαγνωστικής ακρίβειας της αξονικής τομογραφίας, δε συνιστάται η κλασική αγγειογραφία ως διαγνωστικό μέσο ρουτίνας. Θα χρησιμοποιηθεί ωστόσο, ως μέρος της αντιμετώπισης του ανευρύσματος, στην περίπτωση που αποφασισθεί η ενδαγγειακή αποκατάστασή του.
Ποιοι είναι οι τρόποι θεραπείας του Ανευρύσματος Θωρακικής Αορτής;
Η θεραπεία του ανευρύσματος θωρακικής αορτής είναι απαραίτητη προκειμένου να περιοριστεί ο κίνδυνος επιπλοκών, κυρίως ο κίνδυνος ρήξης που μπορεί να αποβεί μοιραίος. Η θεραπεία εξαρτάται από το μέγεθος και τον ρυθμό με τον οποίο διατείνεται το ανεύρυσμα, τη θέση, τη μορφολογία του, τα συμπτώματα και τη φυσική κατάσταση του ασθενούς. Υπάρχουν τρείς (3) τρόποι αντιμετώπισης:
Αποκατάσταση μέσω συντηρητικής αντιμετώπισης, η οποία περιλαμβάνει στενή παρακολούθηση και φαρμακευτική αγωγή.
Αποκατάσταση μέσω Ενδαγγειακής χειρουργικής (ελάχιστά επεμβατική μέθοδος).
Αποκατάσταση μέσω ανοιχτής χειρουργικής.
Όλες οι παραπάνω μέθοδοι έχουν θέση στη σύγχρονη ιατρική, με τον Αγγειοχειρουργό να έχει τον πρωταρχικό και καταλυτικό ρόλο να σας καθοδηγήσει προς την καλύτερη επιλογή. Κατά κανόνα, τα Ανευρύσματα Θωρακικής Αορτής, διαμέτρου μεγαλύτερης από 5,5-6cm θεωρούνται μεγάλα και χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Η επιλογή της προληπτικής, μη επείγουσας, αντιμετώπισης, ποικίλει ανά ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη όλους τους παραπάνω παράγοντες. Σε περίπτωση, ωστόσο, ρήξης του ανευρύσματος, απαιτείται η επείγουσα ανοιχτή ή ενδαγγειακή αντιμετώπιση προκειμένου να σωθεί η ζωή του ασθενή.
Τρόποι θεραπείας | Συντηρητική Αντιμετώπιση και Φαρμακευτική Αγωγή
Τα μικρά ανευρύσματα διαμέτρου μικρότερης των 5cm έχουν πολύ μικρό κίνδυνο ρήξης. Αυτός είναι και ο λόγος που δε συνίσταται η χειρουργική αποκατάσταση, μιας και το ενδεχόμενο ρίσκο επιπλοκών από αυτήν, είναι μεγαλύτερο από τον πραγματικό κίνδυνο ρήξης. Αν έχετε ένα μικρό ανεύρυσμα, ο Αγγειοχειρουργός θα σας συστήσει παρακολούθηση κάθε 6 ή 12 μήνες με νέα αξονική αγγειογραφία (CTA) ή υπερηχογράφημα κοιλίας προκειμένου να επανεκτιμηθεί το μέγεθος του ανευρύσματος και η παρουσία τυχών συμπτωμάτων. Παράλληλα, θα ρυθμίσει καλύτερα την αρτηριακή σας πίεση και τα επίπεδα χοληστερόλης, δίδοντάς σας την κατάλληλη φαρμακευτική θεραπεία (αντιυπερτασικά και υπολιπιδαιμικά (στατίνες) φάρμακα). Μπορεί, επίσης, να σας προτείνει την λήψη ασπιρίνης, η οποία προστατεύει από τις επιπλοκές που μπορεί να προκαλέσει η αθηροσκλήρωση, μεταξύ των οποίων είναι και η εξέλιξη του Ανευρύσματος της Θωρακικής Αορτής. Προτείνεται ο υγιεινός τρόπος ζωής, η τακτική άσκηση και απαραίτητα η διακοπή του καπνίσματος. Το ανεύρυσμα δεν εξαλείφεται, ωστόσο με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να επιτευχθεί επιβράδυνση ή ακόμα και παύση της ανάπτυξής του.
Είναι εξαιρετικά σημαντικό να τηρείτε τις οδηγίες του γιατρού σας, καθώς το ανεύρυσμα μπορεί να συνεχίσει να διατείνεται σε επικίνδυνο βαθμό. Δεν υπάρχει λόγος περιορισμού των σωματικών δραστηριοτήτων και της εργασίας σας, με την προϋπόθεση ότι όλα γίνονται με μέτρο.
Σπάνια ένα μικρό ανεύρυσμα (4-5cm) μπορεί να απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Αυτό ισχύει μόνο στις περιπτώσεις ταχείας διάτασης του ανευρύσματος, εκδήλωσης συμπτωμάτων (πχ. πόνος) ή λόγω σακοειδούς σχήματος (έναντι ατρακτοειδούς) το οποίο υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο ρήξης. Σε κάθε περίπτωση ο Αγγειοχειρουργός θα σας καθοδηγήσει, αναλόγως.
Τρόποι θεραπείας | Ανοιχτή αποκατάσταση
Αποτελεί την κλασσική και κάποτε, τη μοναδική μέθοδο χειρουργικής αντιμετώπισης των Ανευρυσμάτων Κοιλιακής Αορτής, κατά την περίοδο στην οποία η επαναστατική, ελάχιστα επεμβατική, ενδαγγειακή αποκατάσταση απουσίαζε, ως μέθοδος. Η ανοιχτή αποκατάσταση θεωρείται ακόμη απαραίτητη και για ορισμένους ασθενείς είναι η μόνη τους εναλλακτική λύση.
Σύμφωνα με αυτήν τη μέθοδο, ο Αγγειοχειρουργός ή ο Καρδιοχειρουργός πραγματοποιεί μία μεγάλη τομή στο στέρνο (μέση στερνοτομή) ή στο αριστερό πλάϊ του στήθους (θωρακοτομή). Με τον τρόπο αυτό αποκαλύπτεται η αορτή και προχωρά στην αποκατάσταση του ανευρύσματος. Το ασθενές αυτό τμήμα της αορτής αντικαθίσταται με ειδικό συνθετικό κυλινδρικό μόσχευμα, δια μέσω του οποίου, επιτρέπεται η κυκλοφορία του αίματος. Εφόσον έχετε διαγνωστεί και με ανεπάρκεια (ή στένωση) της αορτικής σας βαλβίδας, ο χειρουργός στο ίδιο χειρουργείο, θα προβεί σε αντικατάσταση και της βαλβίδας.
Η χειρουργική αντιμετώπιση Ανευρύσματος Θωρακικής Αορτής είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική επέμβαση και με επιβεβαιωμένα μακροχρόνια αποτελέσματα. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτήν τη χειρουργική μέθοδο παραμένουν υπό παρακολούθηση στο νοσοκομείο για περίπου μία εβδομάδα, ενώ για την πλήρη ανάρρωση απαιτείται ένας (1) με τρείς (3) μήνες. Όπως σε κάθε επέμβαση, έτσι και στην ανοιχτή αποκατάσταση υπάρχει ο κίνδυνος μικρών αλλά και σοβαρών επιπλοκών. Ο Αγγειοχειρουργός θα συζητήσει μαζί σας τους κινδύνους και τις επιπλοκές της επέμβασης.
Τρόποι θεραπείας | Ενδαγγειακή Αποκατάσταση Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής
Η πλειοψηφία των Ανευρυσμάτων Θωρακικής Αορτής πλέον αντιμετωπίζεται με την ελάχιστα επεμβατική τεχνική που ονομάζεται ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος. Παρ’ όλα αυτά δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι υποψήφιοι για μια τέτοια επέμβαση. Για την επέμβαση αυτή απαιτούνται μικρές ή και καθόλου τομές στην βουβωνική χώρα.
Υπό ακτινολογική καθοδήγηση, με χρήση ειδικών ενδαγγειακών συρμάτων και καθετήρων στον αγγειακό αυλό (ενδαγγειακά / ενδαυλικά), εισάγεται δια μέσου της μηριαίας αρτηρίας, μία μεταλλική ενδοπρόθεση (stent) η οποία προωθείται στο τμήμα της αορτής που βρίσκεται το ανεύρυσμα. Η ενδοπρόθεση εκπτύσσεται μέσα στην αορτή και συγκρατείται με τη βοήθεια μεταλλικών αγκίστρων και με την ακτινική δύναμη των stents. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτού του είδους την επέμβαση παραμένουν υπό παρακολούθηση στο νοσοκομείο για 1-3 μέρες και θα χρειαστούν μερικές επιπλέον για να αναρρώσουν πλήρως. Όπως συμβαίνει σε κάθε επέμβαση, έτσι και στην ενδαγγειακή αποκατάσταση υπάρχει ο κίνδυνος μικρών αλλά και σοβαρών επιπλοκών και επιπρόσθετα απαιτείται ιατρική παρακολούθηση με απεικονιστικό έλεγχο εφ’ όρου ζωής.
Ο Αγγειοχειρουργός θα συζητήσει μαζί σας τους κινδύνους και τις επιπλοκές της επέμβασης.
Χρήστος Π. Παπασιδέρης,
Αγγειοχειρουργός
