Τα συχνότερα προβλήματα της οσφυϊκής μοίρας των αθλητών
Συγγραφέας Νίκος Μαλλιαρόπουλος Γράφτηκε στις ,
Ενοχλήματα στην περιοχή της μέσης (ΟΜΣΣ) εμφανίζονται τουλάχιστον μια φορά στο 80% των ενηλίκων ηλικίας μέχρι και 45 ετών με άμεσο αποτέλεσμα την απώλεια χιλιάδων εργατοωρών.
Στο Ιατρικό Κέντρο ΣΕΓΑΣ Θεσσαλονικής, ενοχλήματα στην ΟΜΣΣ παρουσίασε ένα ποσοστό 9,4% επι του συνόλου των τραυαμτισμών των αθλητών που αντιμετωπίσαμε. Απο αυτό το 51,83% αφορούσε ενοχλήματα δισκικής αιτολογίας, το 26,2% τραυματισμούς μυικής αιτιολογίας και το 20,4% τραυματισμούς των οπισθίων στοιχείων της ΟΜΣΣ. Στους τραυματισμούς των οπισθίων στοιχείων συγκαταλέγονται η Σπονδυλόλυση, η Σπονδυλολίσθηση και η συμπτωματολογία εκ των αποφυσιακών αρθρώσεων. Τέλος ένα μικρό ποσοστό αθλητών με Sheurman disease 1,04% και κάταγμα σπονδύλου 0,52%.
Για την αντιμετώπιση των αθλητών με Οσφυικό πόνο ο Ιατρός θα πρέπει να έχει συγκεκριμένη στρατηγική για την διάγνωση και θεραπεία, έτσι ώστε αυτή να είναι αποτελεσματική και χαμηλού κόστους, χωρίς αυτό να είναι εις βάρος της διάγνωσης αλλά και της αποτελεσματικότητος της θεραπείας. Λόγω της συχνότητας του προβλήματος πολλές θεραπείες έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση ενοχλημάτων αλλοιώσεως της ΟΜΣΣ.
Σύμφωνα με τα νεότερα δεδομένα η συμβολή της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντική.
Εκτός απο την διάγνωση η μηχανική αξιολόγηση μας βοηθά στην διαφοροδιάγνωση του πόνου.
Είναι μηχανικός, φλεγμονώδης ή νεοπλασματικός;
Μας βοηθά στο να επιλέξουμε την κατάλληλη θεραπευτική κατεύθυνση βασιζόμενοι στο φαινόμενο της επικέντρωσης. Όσον αφορά την θεραπεία,η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής κατεύθυνσης εκφράζεται κλινικά με ασκήσεις που ετελούνται απο τον ίδιο τον αθλητή σε όλη την διάρκεια της ημέρας, καθιστώντας τον παράλληλα ανεξάρτητο,στην συνέχεια είναι δυνατόν να ενσωματωθούν μέσα σε όλα τα προπονητικά προγράμματα ως μέσον πρόληψης.
Μυικές Κακώσεις
Αρκετά συχνά ο πόνος στην περιοχή της Οσφυικής μοίρας οφείλεται σε μυικούς τραυματισμούς.
Χαρακτηριστικό αυτού του τραυματισμού είναι η ύπαρξη συγκεκριμένου τραυματικού γεγονότος που είναι η πλήξη στην ΟΜΣΣ ο πόνος είναι σαφώς εντοπισμένος στην μυική ομάδα μακριά απο την μέση γραμμή του κορμού.
Σπάνια υπάρχει αντανάκλαση του πόνου προς την λεκάνη, ενω ποτέ δεν υπάρχει νευρική συμπτωματολογία.
Η αντιμετώπιση ξεκινά με την χρήση του πρωτοκόλλου ΚΑΠΑ για τις πρώτες 48 ώρες, και στην συνέχεια εφ’όσον έχουμε βελτίωση των συμπτωμάτων, με διατατικές ασκήσεις. Αυτές εκτελούνται 3-4 φορές την ημέρα για χρονικό διάστημα 2-3 ημερών. Ακολουθούν ασκήσεις ενδυνάμωσης της περιοχής και αν δεν υπάρχουν ενοχλήματα ο αθλητής επανεντάσσεται στις προπονητικές του δραστηριότητες.
Στις περιπτώσεις που έχουμε ενοχλήματα που οφείλονται στις μυικές ομάδες και χωρίς στο ιστορικό να υπάρχει πλήξη, τότε η θεραπευτική προσέγγιση αλλάζει. Χρησιμοποιούνται ζεστά επιθέματα μαζί με την τεχνική της μυοπεριτοναικής απελευθέρωσης-Trigger point- με τοπικές εκχύσεις ή τοπική πίεση, και ακολουθούν διατάσεις της περιοχής.
Σπονδυλόλυση
Η Σπονδυλόλυση είναι μια συχνή αιτία για την εμφάνιση πόνου τόσο στην περιοχή της ΟΜΣΣ αλλά και συχνά στο σύστοιχο κάτω άκρο. Η Σπονδυλόλουση στον γενικό πληθυσμό, ανέρχεται σε ποσοστό 5%, ενω σε αθλητές συγκεκριμένων αθλημάτων (Ενόργανη Γυμν., Ρυθμική, Κλασσικό Μπαλέτο, Κολυμβητές πεταλούδας) κυμαίνεται απο 10-45%!
Ο μηχανισμός πρόκλησης αυτού του τραυματισμού είναι οι επανειλημμένες εκτάσεις- υπερεκτάσεις με αποτέλεσμα να έχουμε διαχωρισμό ενός σπονδύλου σε δυο τμήματα αντίστοιχα προς τον ισθμό του σπονδυλικού τόξου.
Ουσιαστικά η Σπονδυλόλυση στους αθλητές είναι ένα κάταγμα κοπώσεως.
Κλινικά εμφανίζεται με πόνο κατά την διάρκεια της έκτασης στο μέσον ή το τέλος της κίνησης.
Παθογνωμονική θεωρείται η δοκιμασία υπερέκτασης της ΟΜΣΣ με στήρηξη στο ένα πόδι και εκτέλεση έκτασης αμφίπλευρα.
Η εμφάνιση πόνου είναι μεγαλύτερη απο την πλευρά της σπονδυλόλυσης.Η κάμψη αντίθετα δεν προκαλέι πόνο και είναι πλήρης.
Τοπική ευαισθησία κατά μήκος των ραχιαίων μυών σπάνια συνυπάρχει. Δεν παρατηρείται διαταραχή της βάδισης ή νευρολογική συμπτωματολογία. Εαν δεν αξιολογηθούν σωστά το ιστορικό, τα κλινικά συμπτώματα, τοτε η θεραπευτική αγωγή πρόσκαιρα αντιμετωπίζει τα συμπτώματα,ενω η πρώιμη επανένταξη οδηγεί στην υποτροπή των ενοχλημάτων.
Συμπτώματα που δεν υποχωρούν μετα απο 10ήμερη αγωγή, θα πρέπει να μας οδηγούν στον πλήρη παρακλινικό έλεγχο(απεικονιστικό και αιματολογικό) της ΟΜΣΣ.
Ο ακτινογραφικος ελεγχος περιλαμβανει ληψεις πλαγια, οπισθοπροσθια και λοξες ¾ δεξια και αριστερα.
Παντοτε και εφ’οσον συνυπαρχουν τα κλινικα ευρηματα για τραυματισμο των οπισθιων στοιχειων, ο ακτινογραφικος ελεγχος θα πρεπει να συνδυαζεται με σπινθηρογραφημα οστων SPECT, και αναλογως των ευρηματων και της πορειας του ασθενους, με Μαγνητικη Τομογραφια.
Ο συνδιασμος των ευρηματων από τον παραπανω παρακλινικο ελεγχο και την κλινικη εικονα, οδηγουν στην σωστη διαγνωση, τον καθορισμο της αγωγης και στον σχεδιασμο του καταλληλου προγραμματος αποκαταστασης.
Οι διατατικες ασκησεις των δικεφαλων μηριαιων, των καμπτηρων του ισχιου, του ορθου μηριαιου, οι ασκησεις σταθεροποιησης καθως και η ενδυναμωση των κοιλιακων και αργοτερα των ραχιαιων, και τελος οι ασκησεις νευρομυικης συναρμογης, είναι απαραιτητες, Ιδιαιτερη προσοχη απαιτειται στην σωστη επανενταξη του αθλητου στις προπονητικες του δραστηριοτητες.
Τo ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ περιλαμβανει:
- Αμεσα ασκησεις καμψης της σπονδυλικης στηλης, εφ’οσον δεν οδηγουν στην εμφανιση πονου
- Διατασεις των οπισθιων μηριαιων
- Ασκησεις σταθεροποιησης της σπονδυλικης στηλης με ταυτοχρονη συνεργεια του πολυσχιδους της οσφυικης μοιρας, καθως και του εγκαρσιου κοιλιακου
- Ασκησεις νευρομυικης συναρμογης
Αντιλορδωτικός Κηδεμόνας
Εάν ο αθλητης δεν βελτιωνεται στον προκαθορισμενο χρονικο διαστημα με την αγωγη την οποια εφαρμοζουμε, τοτε αφ’ενός διενεργειται Μαγνητικη τομογραφια και αφ’εταιρου χρησιμοποιουμε αντιλορδωτικο – οσφυοθωρακικο κηδεμονα. Η χρηση του εξατομικευεται, και εξηγουμε στον αθλητη τις θετικες και τις αρνητικες επιπτωσεις από την χρηση του.
Ο MOVITA (9) κατεταξε την σπονδυλολυση σε πρωιμη-προιουσα-τελικη. Σε ολους εφαρμοστηκε κηδεμονας για 3-6 μηνες. Ο επανελεγχος κατεδειξε 73% πορωση στις πρωιμες, 38,5% στις προιουσες και 0% στις τελικες.
Ακομη συμφωνα με τον SYS σε ετεροπλευρη πρωιμη σπονδυλολυση, η πορωση ηταν 100%, ενώ σε αμφοτεροπλευρη πρωιμη σπονδυλολυση η πορωση ηταν 50%.
Σπονδυλολίσθηση
Πρόκειται για ολίσθηση του σπονδύλου τις περισσότερες φορές προς τα εμπρός και σε ορισμένες περιπτώσεις προς τα πίσω. Συνήθως συμβαίνει στον Ο5 και σπανιότερα στον Ο4 και βέβαια πρέπει να επισημανθεί οτι ολισθαίνει ολόκληρη η υπερκείμενη σπονδυλική στήλη
Στην σπονδυλολίσθηση έχουμε αμφοτερόπλευρα διαχωρισμό (λύση του σπονδύλου) με αποτέλεσμα ο σπόνδυλος να διαχωρίζεται σε δυο τμήματα και η συγκράτησή του απο τον δίσκο τους συνδέσμους και τις άνω αρθρικές επιφάνειες να μην είναι αρκετή. Χωρίζεται σε 4 βαθμούς. Έτσι στον πρώτο βαθμό έχουμε ολίσθηση προς τα εμπρός μόνον κατά 25% του μήκους του σώματος του σπονδύλου , στον δεύτερο βαθμό 50% ολίσθηση, στον τρίτο 75% και στον τέταρτο 100%.
Η σπονδυλολίσθηση πρώτου και δευτέρου βαθμού είναι συμβατή για αθλητικές δραστηριότητες χωρίς επαφή και μέσου επιπέδου, με παράλληλη συνή παρακολούθηση του αθλητού ανα εξάμηνο ή έτος, εαν πρόκειται για νεαρό αθλητή μέχρι την ενηλικίωσή του. Σε σπονδυλολίσθηση τρίτου και τετάρτου βαθμού, θα πρέπει ο σπόνδυλος να σταθεροποιείται εγχειρητικά. Η αντιμετώπιση της σπονδυλολίσθησης πρώτου και δευτέρου βαθμού είναι συντηρητική και δενεργείται κατα κύριο λόγο με ασκήσεις καμπτικού τύπου(κάμψη των γονάτων στο στήθος,κοιλιακούς) μειώνοντας στο ελάχιστο τις υπερεκτάσεις. Παράλληλα εκτελούνται ασκήσεις τμηματικής σταθεροποίησης της ΟΜΣΣ και ασκήσεις Νευρομυικής συναρμογής.
Προβλήματα Δισκικής Αιτιολογίας
Οι αλλοιώσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση ενοχλημάτων στην ΟΜΣΣ και βέβαια αποτελούν την συχνότερη και πολλές φορές σοβαρότερη αιτία Οσφυικού πόνου σε σύγκριση με τις προηγούμενες περιπτώσεις. Οι αλλοιώσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου στις απεικονιστικές παρακλινικές εξετάσεις εμφανίζονται ως εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου, ή ως πρόπτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου προς τα πίσω, πίσω πλάγια ή πλάγια προς τον σπονδυλικό σωλήνα.
Η προβολή του δίσκου ανάλογα με τον βαθμό πρόπτωσης μπορεί να ασκήσει πίεση στον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και αν η πρόπτωση είναι μεγαλύτερη , τότε να πιέσει τον νωτιαίο σάκο και βέβαια τα σύστοιχα νεύρα(ρίζες). Πάντοτε θα πρέπει να γίνεται συσχετισμός της κλινικής εικόνας με τια παρακλινικές απεικονιστικές εξετάσεις για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.
Κλινικά εμφανίζεται πόνος συμμετρικός ή ασύμμετρος τόσο στην ΟΜΣΣ και συχνά και στο ένα απο τα δυο κάτω άκρα. Όσο περιφερικότερα αναφέρεται ο πόνος, τόσο σοβαρότερος θεωρείται ο τραυματισμός.
Ιδιαίτερα όταν ο πόνος αναφέρεται κάτω απο το γόνατο, τότε η κλινική εξέταση θα πρέπει να ξεκινά πρώτα απο την νευρολογική εκτίμηση. Ακόμη, ανάλογα με την κατανομή του πόνου στο κάτω άκρο είναι δυνατόν να καθορίσουμε και το επίπεδο της βλάβης. Ο πόνος στα προβλήματα δισκικής αιτολογίας μπορεί να είναι διακοπτόμενος ή συνεχής, να επικεντρώνεται ή να περιφεριοποιείται σε συνδυασμό με τις επαναλλαμβανόμενες κινήσεις.
Το τελευταίο αποτελεί μοναδικό χαρακτηριστικό του δισκικού πόνου, αλλά και ιδιαίτερο προγνωστικό κλινικό σημείο για την πορεία του τραυματισμού. Ακόμη είναι δυνατόν ο αθλητής να παρουσιάσει και παραμόρφωση της ΟΜΣΣ συχνά κυφωτική ή σκολιωτική, σπάνια λορδωτική.
Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει νευρολογική συμπτωματολογία και μάλιστα επιδεινούμενη, αμφοτερόπλευρος πόνος και στα δυο πόδια, καθως και πάρεση των σφικτήρων(ούρων-κοπράνων) τότε θα πρέπει να οδηγούμαστε στην επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Αντιμετώπιση
Στην οξεία φάση, συνήθως το πρώτο 48ωρο, συσνιστώνται κατάλληλες θέσεις στις οποίες μειώνεται, επικεντρώνεται ή καταργείται ο πόνος. Παράλληλα είναι δυνατόν να συστηθεί η χρήση αντιφλεγμονώδους αγωγής, εκεί όπου κρίνεται απαραίτητο. Επανεξετάζεται ο αθλητής μετά το πρώτο 48ωρο, και αφού επιβεβαιωθεί η θεραπευτική κατεύθυνση τότε συστήνονται οι κατάλληλες ασκήσεις.
Η χρονική διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής εξ αρτάται απο τον βαθμό σοβαρότητος του τραυματισμού, καθώς και απο την κλινική πορεία και βελτίωση του ασθενούς.
Στο στάδιο της αποκατάστασης εφ’όσον ο αθλητής δεν πονά παράλληλα με τις ασκήσεις θεραπευτικής κατέυθυνσης μπορεί να αρχίσει να εκτελεί και ασκήσεις τμηματικής σταθεροποίησης της ΟΜΣΣ και ακολούθως ασκήσεις νευρομυικής συναρμογής. Τέλος στο στάδιο της επανένταξης στην προπονητική δραστηριότητα έμφαση δίνεται στην προοδευτική επανένταξη, στην πρόληψη στην ενδυνάμωση κοιλιακών ραχιαίων, στην διόρθωση της τεχνικής.
Συμπερασματικά η οσφυαλγία είναι όρος περιγραφικός και δεν βοηθά όταν τίθεται σαν διάγνωση.
Η σαφής διάγνωση του προβλήματος, μας βοηθά στον σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής, καθώς και στην σωστή εκτίμηση του χρόνου αποκατάστασης.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Clinics in Sports Medicine, Spine problems in athletes, July, 1993
- Clinics in Sports Medicine, The spine and sports, January, 2002
- Fellander -Tsai L.,Micheli L.J., Treatment of spondylolis with electrical stimulation and bracing adolescent athletes:a report of two cases. Clin.J.Sport med. 1998 Jul; 8(3):232-4 PMI:9762484[PubMed-indexed for MEDLINE]
- Moeller J.L. MD, Sami,F.Rifat, MD, Spondylolysis in active adolescents. THE PHYSICIAN AND SPORTS MEDICINE Vol.29-No12, December 2001
- Micheli L.J. MD, Ruth Solomon, PhD, P.G.Gerbin MD, Low back pain in dancers. Medscape Orthopaedics & Sports Med. Journal3(5), 1999
- McKenzie R., The lumbar spine mechanical diagnosis and therapy 1998
- Pettine KA,Salib RM.,Walker SG, External electrical stimuation and bracing for treatment of spondylolysis. A case rep.Spine. 1993 Mar.15;18(4):436-9PMID:8470003[PUBMED-indexedfor MEDLINE
- Travell G.J.MD,Simons G.D.MD, Myofascial pain and dysfunction The trigger point manual, 1998
- Richardson C.,Jull G.,Hodges P.,Hides J., Therapeutic exercise for spinal segmental stabilazation in low back pain, 1999
- Παπαδοπούλου Σ.,Μαλλιαρόπουλος Ν., Ιδιοδεκτικότητα, μια ακόμα παράμετρος στην αποκατάσταση αθλητικών κακώσεων,6o Συνέδριο Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογικής Εταιρείας Κρήτης , 1998
- Μαλλιαρόπουλος Ν., Τραυματισμοί της Ο.Μ.Σ.Σ. στη Ρ.Α.Γ., Πανευρωπαικό συνέδριο Θεσσαλονίκη , 1994
Δρ. Νικόλαος Μαλλιαρόπουλος,
Ιατρός – Αθλητίατρος
