Νόσος Wilson (Ηπατοφακοειδής Εκφύλιση)
Συγγραφέας Νικόλαος Δ. Καρακούσης Γράφτηκε στις ,
Η νόσος Wilson ή ηπατοφακοειδής εκφύλιση είναι μια σπάνια κληρονομική νόσος.
Κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα.
Ο επιπολασμός της νόσου είναι παγκοσμίως 3 ασθενείς/100.000 πληθυσμού. Μπορούν να παρουσιαστούν ηπατικές, νευρολογικές και ψυχιατρικές εκδηλώσεις, ενώ σχετίζεται με υψηλή θνητότητα.
Πρώτος περιέγραψε τη νόσο το 1912 ο Kinnier Wilson, το όνομα και του οποίου έλαβε.
Χαρακτηρίστηκε ως οικογενής θανατηφόρος νευρολογική νόσος, με συνοδό χρόνια ηπατοπάθεια που εξελίσσεται σε κίρρωση. Αργότερα βρέθηκε ο ρόλος της συσσώρευσης χαλκού στην εξέλιξη της νόσου.
Στη νόσο του Wilson, ο πλεονάζων χαλκός δεν αποβάλλεται, αλλά συσσωρεύεται στο ήπαρ, αρχικά, και στη συνέχεια και σε άλλους ιστούς (κεντρικό νευρικό σύστημα, κερατοειδής, νεφροί).
Το 1993 εντοπίστηκε στο χρωμόσωμα 13 το γονίδιο ATP7B.
H μετάλλαξη του γονιδίου οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή της πρωτεΐνης μεταφοράς χαλκού στα ηπατοκύτταρα.
Η διαταραχή αυτή προκαλεί απορρύθμιση της μεταφοράς και απόδοσης χαλκού.
Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι συνέπειες της συσσώρευσης χαλκού στο ήπαρ, στα βασικά γάγγλια, στους νεφρούς και τον κερατοειδή χιτώνα.
Διάγνωση
Η διάγνωση της νόσου σε νεαρά άτομα ηλικίας 5-35 ετών με ηπατική ή νευρολογική ή ψυχιατρική εκδήλωση, τίθεται όταν ισχύουν όλα τα παρακάτω κριτήρια:
1) χαμηλές τιμές σερουλοπλασμίνης ορού αίματος < 20 mg/dl.
2) αύξηση αποβαλλόμενου χαλκού στα ούρα 24ωρου > 40 mg/24h.
3) αύξηση του περιεχόμενου χαλκού στον ηπατικό ιστό > 250 mg/gr (βιοψία).
4) παρουσία δακτυλίων Kayser-Fleischer στον κερατοειδή χιτώνα.
Σε κάθε ασθενή που γίνεται διάγνωση της νόσου του Wilson, θα πρέπει να γίνετε έλεγχος σε όλους τους πρώτου βαθμού συγγενείς του. Επίσης, έλεγχος για θα πρέπει να γίνεται σε όλα τα άτομα ηλικίας από 3 έως 55 ετών που εμφανίζουν ηπατοπάθεια, νευρολογικές και ψυχιατρικές εκδηλώσεις. Για τη διάγνωση μπορεί επιπλέον να χρησιμοποιηθεί μοριακός έλεγχος των μεταλλάξεων του γονίδιου ATP7B.
Κλινικές εκδηλώσεις
Ηπατικές
Μπορούν να οδηγήσουν σε τελικού βαθμού ηπατική ανεπάρκεια και μεταμόσχευση ήπατος. Περιλαμβάνουν τις:
- σπληνομεγαλία.
- ασυμπτωματική ηπατομεγαλία.
- εμμένουσα τρανσαμινασαιμία.
- λιπώδες ήπαρ.
- οξεία ηπατίτιδα.
- παρόμοια εικόνα με αυτοάνοση ηπατίτιδα.
- κίρρωση ήπατος.
- οξεία κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια.
- Coombs αρνητική αιμολυτική αναιμία και ίκτερο.
Νευρολογικές
Οφείλονται στη συσσώρευση χαλκού στα βασικά γάγγλια του εγκεφάλου.
Εμφανίζονται συχνότερα μετά τις ηπατικές εκδηλώσεις και κατά την τρίτη δεκαετία ζωής.
Σε παιδική ηλικία μπορεί να εμφανιστούν ως διαταραχές συμπεριφοράς και μάθησης.
Περιλαμβάνουν τις:
- διαταραχές γραφής (μικρογραφία).
- δυσαρθρία.
- διαταραχές κινητικότητας (τρόμος, ακούσιες κινήσεις).
- σπαστική δυστονία.
- επιληπτικές κρίσεις.
- ψευδοβολβική πάρεση.
- κρίσεις ημικρανίας – κεφαλαλγίας.
- αϋπνία.
Ψυχιατρικές
Περιλαμβάνουν τις :
- αγχώδεις διαταραχές.
- διαταραχές προσωπικότητας.
- νευρωσικές / ψυχωσικές εκδηλώσεις.
- κατάθλιψη.
Άλλες κλινικές εκδηλώσεις
- δακτύλιοι Kayser-Fleischer στον κερατοειδή χιτώνα.
- οξεία νεφρική νόσος.
- πρόωρη οστεοπόρωση και αρθρίτιδα.
- καταρράκτης δίκην ηλιολούλουδου.
- διαταραχές έμμηνου ρύσεως.
- μυοκαρδιοπάθεια και αρρυθμίες.
- παγκρεατίτιδα.
- νεφρολιθίαση.
- υποπαραθυρεοειδισμός.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Το 1956 ο John Walshe ανακάλυψε την D-πενικιλλαμίνη, έναν από του στόματος χορηγούμενο χηλικό δεσμευτικό παράγοντα του χαλκού, που προάγει την απέκκριση του στα ούρα.
Αποτέλεσε επανάσταση στη θεραπεία της νόσου του Wilson και παραμένει έως και σήμερα η θεραπεία εκλογής, αυξάνοντας την επιβίωση των ασθενών και βελτιώνοντας την ποιότητα της ζωής τους.
Συνιστάται η συγχορήγηση σκευάσματος πυριδοξίνης. Κατά την έναρξη της θεραπείας περίπου 10-50% των ασθενών μπορεί να παρουσιάσει νευρολογική επιδείνωση.
Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ελέγχεται με τη μέτρηση απέκκρισης χαλκού στα ούρα που πρέπει να είναι περίπου 200-500μg/24h κατά την αγωγή.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με D-πενικιλλαμίνη μπορεί να είναι σοβαρές. Εμφανίζονται σε ένα ποσοστό 20-30% των ασθενών.
Σε αυτές περιλαμβάνονται:
- καταστολή μυελού και πανκυτταροπενία.
- εκφυλιστικές δερματικές βλάβες.
- Lupus-like reaction.
- πυρετός και εξάνθημα.
- πρωτεϊνουρία και νεφρωσικό σύνδρομο.
- ορώδης αμφιβληστροειδίτιδα.
Ένα άλλο φάρμακο κατάλληλο για τη θεραπεία της νόσου είναι η τριεντίνη , παρόμοιο με την D-πενικιλλαμίνη, με τον ίδιο μηχανισμό δράσης, είναι πιο καλά ανεκτό, χορηγείται στην ίδια δοσολογία και παρουσιάζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Επίσης, η χρήση του ψευδαργύρου φάνηκε ωφέλιμη. O ψευδάργυρος αναστέλλει την εντερική απορρόφηση του χαλκού. Χρησιμοποιείται ως θεραπεία συντήρησης ή πρώτη θεραπεία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του ψευδαργύρου είναι σπάνιες (όπως γαστρίτιδα, παγκρεατίτιδα).
Η βιταμίνη Ε, με την αντιοξειδωτική της δράση έχει θετικά αποτελέσματα ως συμπληρωματική θεραπεία.
Κατά τον πρώτο χρόνο αγωγής, θα πρέπει οι ασθενείς να αποφεύγουν τις τροφές πλούσιες σε χαλκό, όπως είναι ενδεικτικά τα:
- Θαλασσινά.
- Μανιτάρια.
- Οστρακοειδή.
- Φουντούκια.
- Σοκολάτα.
Οι ασθενείς με οξεία κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια λόγω νόσου του Wilson θα πρέπει να υποβάλλονται σε μεταμόσχευση ήπατος. Επίσης, οι ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση του ήπατος, που δεν ελέγχονται με την αγωγή, θα πρέπει να μπαίνουν σε λίστα μεταμόσχευσης ήπατος.
Όλοι οι ασθενείς υπό αγωγή πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο με εξετάσεις αίματος και ούρων. Η αποτελεσματικότητα της αγωγής ελέγχεται με την ποσότητα απέκκρισης χαλκού στα ούρα.
Η θεραπεία για τη νόσο του Wilson λαμβάνεται εφ’όρου ζωής.
Νικόλαος Δ. Καρακούσης
