leΣτη νότια Ευρώπη ενδημούν κυρίως δύο νοσολογικές οντότητες, που εξαπλώνονται επίσης στη γειτονική Μέση Ανατολή και βόρεια Αφρική:^3-4,8,17-20

• H ζωονοτική σπλαχνική και δερματική λεϊσμανίαση σε ανθρώπους και ζώα (κυρίως σκύλους), που προκαλείται από τηL.Infantum, σε όλη την ευρωπαϊκή περιοχή και την περιοχή της Μεσογείου, όπου είναι η κύρια μορφή. Συμβαίνει σε αγροτικές περιοχές, ορεινά χωριά και ορισμένες περι-αστικές περιοχές, με σκύλους ως βασικά υποδόχα.
  Η ΣΛ είναι ενδημική σε εννέα χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, με συνολικό εκτιμώμενο αριθμό 410-620 κρουσμάτων ετησίως (2003-2008). Στην Ευρωπαϊκή περιοχή του ΠΟΥ κρούσματα ΣΛ από L.infantum καταγράφονται σε χώρες της δυτικής και νοτιοανατολικής Ευρώπης, των Βαλκανίων, της κεντρικής Ασίας, στο νότιο Καύκασο και την Τουρκία, με τη συντριπτική πλειοψηφία (σχεδόν 75%) να καταγράφονται σε Αλβανία, Γεωργία, Ιταλία και Ισπανία, ενώ πρόσφατα καταγράφηκαν κρούσματα σε βόρεια Ιταλία και νότια Γερμανία.²⁰ Άλλες πιο βόρειες ευρωπαϊκές χώρες αναφέρουν εισαγόμενα κρούσματα λεϊσμανίασης, πολλά από τα οποία προσβλήθηκαν κατά τη διάρκεια των διακοπών στη νότια Ευρώπη. Η πιο συχνή αιτία ΔΛ στη νότια Ευρώπη είναι η ζωονοτικήL.infantum με διαβιβαστές παρόμοιους με της ΣΛ και με παρόμοια κατανομή.⁸
• Η ανθρωπονοτική δερματική λεϊσμανίαση, που προκαλείται από τη L.tropica, η οποία εμφανίζεται σποραδικά στην Ελλάδα και σε γειτονικές χώρες (Τουρκία, Αζερμπαϊτζάν, Ουζμπεκιστάν, Ισραήλ). Η ασθένεια είναι ενδημική, κυρίως, σε πυκνοκατοικημένους οικισμούς και υφίσταται κίνδυνος εισαγωγής από μετανάστες και ταξιδιώτες, και τοπικής μετάδοσης, καθώς ο βασικός διαβιβαστής (φλεβοτόμος P.sergenti s.I.) είναι άφθονος στη νότια Ευρώπη.
• Πιο πρόσφατα, ένα τρίτο είδος παρασίτου, η L.donovani, έχει καταγραφεί στην Κύπρο, όπου προκαλεί τόσο σπλαχνική όσο και δερματική ανθρωπονοτική λεϊσμανίαση και πιθανολογείται ότι εισήχθη από την Τουρκία, όπου ενδημεί.²¹

Επιπρόσθετα, στη βόρεια Αφρική και Μέση Ανατολή, η L.major προκαλεί ζωονοτική ΔΛ και μπορεί να προκαλέσει επιδημίες. Η ΔΛ απόL.major έχει μικρό κίνδυνο ανάδυσης στη νότια Ευρώπη, καθώς παρά την ύπαρξη του διαβιβαστή P.papatasi, είναι απόντα τα βασικά υποδόχα (τρωκτικά γερβίλοι), αν και υβρίδιο L.infantum/major καταγράφηκε σε ασθενείς στην Πορτογαλία (πιθανή μελλοντική προσαρμογή νέων παρασίτων σε τοπικούς διαβιβαστές).²²

Η επίπτωση της λεϊσμανίασης στην ευρωπαϊκή περιοχή του ΠΟΥ υπολογίζεται σε <2% του παγκόσμιου φορτίου της νόσου.^17,19 Η λεϊσμανίαση είναι μια “παραμελημένη” ασθένεια με υπο-εκτιμώμενο ή απροσδιόριστο φορτίο στις περισσότερες χώρες της περιοχής, χωρίς συντονισμένη επιτήρηση της νόσου σε ευρωπαϊκό επίπεδο. Σε χώρες με συστήματα υποχρεωτικής δήλωσης υπολογίζεται 1,2-1,8 φορές υποδήλωση της ΣΛ και 2,8-4,6 φορές υποδήλωση της ΔΛ.^18,23

Καθυστέρηση στη διάγνωση ή λάθος διάγνωση μπορεί να συμβεί σε ενδημικές χώρες της νότιας Ευρώπης, υποδηλώνοντας την ανάγκη αύξησης της ευαισθητοποίησης των κλινικών ιατρών για τη νόσο. Τα κρούσματα ΔΛ, επίσης, πιθανά υποδιαγνώσκονται, υποδηλώνονται και δεν αντιμετωπίζονται επαρκώς, ιδίως σε ήπιες κλινικές μορφές L.infantum, σε ηλικιωμένα άτομα ή σε μετανάστες, λόγω της καλοήθους φύσης της νόσου και του γεγονότος ότι συχνά οι ασθενείς δε νοσηλεύονται.

Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδείξεις ότι τα κλινικά περιστατικά της λεϊσμανίασης αποτελούν την κορυφή του παγόβουνου, του οποίου το μέγεθος είναι άγνωστο στις περισσότερες ενδημικές χώρες. Η υψηλή επίπτωση των ασυμπτωματικών ανθρώπινων φορέων της L.infantumστη νότια Ευρώπη συνιστά μία λανθάνουσα απειλή δημόσιας υγείας, καθώς καταστάσεις που προκαλούν ανοσοκαταστολή (HIV λοίμωξη, μεταμόσχευση οργάνου, ανοσοκατασταλτικές θεραπείες) μπορεί να οδηγήσουν σε αναζωπύρωση της λανθάνουσας λοίμωξης και ανάπτυξη νόσου, με τη L.infantum να συμπεριφέρεται ως ευκαιριακό παράσιτο και τη λεϊσμανίαση να γίνεται η τρίτη συχνότερη ευκαιριακή παρασιτική λοίμωξη, μετά την τοξοπλάσμωση και την κρυπτοσποριδίωση.^4,18,20,24

Υποδόχα λεϊσμανίασης στην Ευρώπη

Ο υψηλός επιπολασμός των ανθρώπινων λοιμώξεων στην Ευρώπη οφείλεται στο συνδυασμό ύπαρξης κατάλληλων διαβιβαστών και ευρείας μόλυνσης των σκύλων από L.infantum. Ο σκύλος είναι βασικό υποδόχο της L.infantum με μέγιστη κτηνιατρική σημασία.^3,4 Σε ενδημικές περιοχές μεγάλο ποσοστό σκύλων είναι μολυσμένοι, ακόμη και εάν παραμένουν ασυμπτωματικοί (>50% των μολυνθέντων σκύλων) ή και οροαρνητικοί. Ασυμπτωματικοί σκύλοι μπορούν επίσης να μολύνουν τις σκνίπες.^8,20

Σε ενδημικές περιοχές της νότιας Ευρώπης ο οροεπιπολασμός των σκύλων εκτιμάται ότι είναι της τάξεως του 5-30%, πράγμα που σημαίνει ότι τα ποσοστά λοίμωξης μπορεί να φτάνουν το 40-80%,^18,25 ενώ άλλες μελέτες αναφέρουν οροθετικότητα σκύλων έως 48%.²⁷

Μία μεγάλη επιδημία σπλαχνικής και δερματικής λεϊσμανίασης από L.infantum καταγράφηκε το 2009-2012 στην ευρύτερη περιοχή της Μαδρίτης, με 446 κρούσματα (επίπτωση 22/100.000 πληθυσμού), κοντά σε νέο-δημιουργηθείσες μεγάλες εκτάσεις πάρκων. Την περίοδο αυτή δεν ανιχνεύθηκε αντίστοιχη αύξηση του επιπολασμού της νόσου σε σκύλους, αντιθέτως τέθηκε η υποψία της συμμετοχής λαγών ως βασικών υποδόχων του παρασίτου, καθώς οι πληθυσμοί τους είχαν αυξηθεί πολύ στην έκταση των πάρκων.²⁶

Εκτός από τους σκύλους και άλλα θηλαστικά έχουν βρεθεί μολυσμένα από τη L.infantum στην Ευρώπη (ποντίκια, αρουραίοι, αλεπούδες, ασβοί, κουνάβια, νυφίτσες) και έχει επιβεβαιωθεί, μέσω ξενοδιάγνωσης, η ικανότητα μόλυνσης σκνιπών από μαύρους αρουραίους και γάτες, ωστόσο ο επιδημιολογικός ρόλος εγχώριων ξενιστών, άλλων από τους σκύλους, είναι ακόμα ασαφής. Ο πιθανός ρόλος άγριων θηλαστικών (τρωκτικά, λαγόμορφα, σαρκοφάγα), ως υποδόχων της Leishmania απαιτεί διερεύνηση, διότι μπορεί να αλλάξει με ανθρωπογενείς περιβαλλοντικές αλλαγές, όπως αποδεικνύεται από την πρόσφατη επιδημία στη Μαδρίτη.²⁴
Επιδημιολογία της λεϊσμανίασης στην Ελλάδα

Η Ελλάδα θεωρείται ενδημική χώρα για τη λεϊσμανίαση, με τη σπλαχνική μορφή να αποτελεί την κύρια μορφή, που απαντάται σχεδόν σε όλα τα γεωγραφικά διαμερίσματα της χώρας, και τη δερματική μορφή να απαντάται σποραδικά. Η L.infantum προκαλεί τη ΣΛ (και μερικές περιπτώσεις ΔΛ) και μεταδίδεται στην Ελλάδα από φλεβοτόμους των ειδών Phlebotomus neglectus, P.tobbi και P.perfiliewi. Κύριο υποδόχο της L.infantum στη χώρα μας θεωρείται ο σκύλος, ενώ ο άνθρωπος θεωρείται τυχαίο θύμα.

Έχουν διαγνωσθεί, επίσης, σποραδικά κρούσματα ανθρωπονοτικής ΔΛ που οφείλονται στη L.tropica, στην ηπειρωτική και νησιωτική Ελλάδα (π.χ. Ιόνιους νήσους, Κρήτη) που μεταδίδεται από το φλεβοτόμο P.Sergenti (επίσης ένα παρόμοιο είδος, ο P.similis, μπορεί να αποτελεί δυνητικό διαβιβαστή σε ορισμένες περιοχές, όπως στην Κρήτη).^24,30 Επίσης, στην Ελλάδα υπάρχουν φλεβοτόμοι-διαβιβαστές τηςL.donovani (P.tobbi) και L.major (P.papatasi).^28,29

Διάφορες μελέτες στην Ελλάδα έχουν δείξει υψηλά ποσοστά οροθετικότητας σε σκύλους σε διάφορες περιοχές της χώρας (20-24% σε διάφορες μελέτες^28,31-33). Μάλιστα, το ορολογικό screening των σκύλων θεωρείται ότι υποεκτιμά τον αληθή επιπολασμό της λοίμωξης.³⁴

Στην Ελλάδα το μέγεθος της υποδήλωσης παραμένει άγνωστο, εκτιμάται αδρά (από τον ΠΟΥ) ως ήπιο (1,2-1,8 φορές), ενώ με βάση δεδομένα του ΚΕΕΛΠΝΟ (από σύγκριση των δηλωθέντων κρουσμάτων από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης και από εργαστήρια, τα έτη 2004-2009), υπολογίσθηκε αδρά 1,4 φορές υποδήλωση, σύμφωνη με την εκτίμηση του ΠΟΥ.³⁵

Επιδημιολογικά δεδομένα ΚΕΕΛΠΝΟ

Στην Ελλάδα η λεϊσμανίαση ανήκει στα νοσήματα υποχρεωτικής δήλωσης. Τα δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης της λεϊσμανίασης που παρουσιάζονται παρακάτω για τα έτη 2004-2014 προέρχονται από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων. Επιπρόσθετα, κατά το χρονικό διάστημα 2004-2009, κρούσματα λεϊσμανίασης δηλώθηκαν και από το Εργαστήριο Κλινικής Βακτηριολογίας, Παρασιτολογίας, Ζωονόσων και Γεωγραφικής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης και από τον Τομέα Παρασιτολογίας, Εντομολογίας και Τροπικών Νόσων της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας, ενώ από το 2013 και μετά -με αφορμή την καταγραφή αυξημένης επίπτωσης δηλωθέντων κρουσμάτων λεϊσμανίασης- διενεργείται ενισχυμένη ενεργητική εργαστηριακή επιτήρηση, με ενεργητική αναζήτηση κρουσμάτων διαγνωσμένων σε συγκεκριμένα εργαστήρια. Ως εκ τούτου, η εκτίμηση και ερμηνεία των διαχρονικών τάσεων του νοσήματος χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής.

Συνολικά, τα έτη 2004-2014 δηλώθηκαν 644 κρούσματα λεϊσμανίασης, εκ των οποίων τα 606(94%) ήταν κρούσματα ΣΛ και τα 38(6%) ήταν κρούσματα ΔΛ (Πίνακας 2). Από τα 644 δηλωθέντα κρούσματα, τα 543 δηλώθηκαν μέσω του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων και 101 κρούσματα δηλώθηκαν -τα έτη 2004-2009- από τα προαναφερθέντα εργαστήρια. Στην ανάλυση που ακολουθεί συμπεριλαμβάνονται όλα τα δηλωθέντα στο ΚΕΕΛΠΝΟ κρούσματα (σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης και διαγνωστικά εργαστήρια).

Πίνακας 2. Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων λεϊσμανίασης ανά έτος δήλωσης και μορφή (σπλαχνική/δερματική), Ελλάδα, 2004-2014*

Έτος δήλωσης	Κρούσματα σπλαχνικής λεϊσμανίασης	Κρούσματα δερματικής λεϊσμανίασης	Σύνολο
2004	62 (50)	3 (2)	65 (52)
2005	63 (48)	2 (2)	65 (50)
2006	45 (35)	1 (0)	46 (35)
2007	63 (48)	9 (6)	72 (54)
2008	51 (30)	5 (4)	56 (34)
2009	45 (28)	11 (7)	56 (35)
2010	29 (28)	2 (2)	31 (30)
2011	41 (41)	0 (0)	41 (41)
2012	47 (47)	3 (3)	50 (50)
2013	76 (76)	1 (1)	77 (77)
2014	84 (84)	1 (1)	85 (85)
Σύνολο	606 (515)	38 (28)	644 (543)

*Εντός των παρενθέσεων σημειώνονται τα κρούσματα που δηλώθηκαν μόνο μέσω του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης (χωρίς τις καταγραφές από τα εργαστήρια τα έτη 2004-2009).

Η ετήσια επίπτωση της ΣΛ κυμάνθηκε -κατά το διάστημα 2004-2014- από 0,27 έως 0,78 κρούσματα/100.000 πληθυσμού, με μέση ετήσια επίπτωση 0,51 κρούσματα/100.000 πληθυσμού (Διάγραμμα 1). Από το 2007 έως το 2010 παρατηρήθηκε μείωση της ετήσιας επίπτωσης της ΣΛ, ενώ έκτοτε παρατηρήθηκε αυξητική τάση της επίπτωσης, με μέγιστη ετήσια επίπτωση τα δύο τελευταία έτη. Ωστόσο -όπως προαναφέρθηκε- η εκτίμηση της διαχρονικής τάσης του νοσήματος χρήζει ιδιαίτερης προσοχής, καθώς αφενός κατά τα έτη 2004-2009 και 2013-2014 εφαρμόσθηκε ενισχυμένη ενεργητική εργαστηριακή επιτήρηση της νόσου και αφετέρου θα πρέπει να συνεκτιμηθεί η πιθανή ενίσχυση της εργαστηριακής διερεύνησης και διάγνωσης σε ορισμένες περιοχές της χώρας.

Διάγραμμα 1. Επίπτωση* (αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά 100.000 πληθυσμού) λεϊσμανίασης ανά έτος δήλωσης και μορφή (σπλαχνική/δερματική), Ελλάδα, 2004-2014

*Υπολογίσθηκε με βάση το μόνιμο πληθυσμό της χώρας – απογραφή 2011 (πηγή: ΕΛ.ΣΤΑΤ.)

Η κατανομή των δηλωθέντων κρουσμάτων ΣΛ ανά μήνα έναρξης συμπτωμάτων (για 470 κρούσματα με διαθέσιμη πληροφορία) απεικονίζεται στο Διάγραμμα 2. Τα κρούσματα ΣΛ δεν παρουσιάζουν κάποια ιδιαίτερη εποχιακή κατανομή, εκτός από μία ήπια αύξηση του αριθμού κατά τους θερινούς μήνες (Ιούνιο-Ιούλιο).

Διάγραμμα 2. Αριθμός κρουσμάτων σπλαχνικής λεϊσμανίασης ανά μήνα έναρξης συμπτωμάτων, Ελλάδα, 2004-2014 (n=470)

Η γεωγραφική κατανομή των δηλωθέντων κρουσμάτων ΣΛ (μέση ετήσια επίπτωση) ανά νομό κατοικίας τα έτη 2004-2014 απεικονίζεται στην Εικόνα 4.

Εικόνα 4. Κατανομή μέσης ετήσιας επίπτωσης* (μέσου ετήσιιου αριθμού δηλωθέντων κρουσμάτων ανά 100.000 πληθυσμού) σπλαχνικής λεϊσμανίασης ανά Καποδιστριακό νομό κατοικίας, Ελλάδα, 2004-2014 (n=585)

*Υπολογίσθηκε με βάση το μόνιμο πληθυσμό της χώρας – απογραφή 2011 (πηγή: ΕΛ.ΣΤΑΤ.)

Η μέση ηλικία των κρουσμάτων ΣΛ ήταν 40 έτη (εύρος=0-85 έτη) και η μέση ηλικία των κρουσμάτων ΔΛ ήταν 32 έτη (εύρος=1-88 έτη). Το 65%(394/604) των κρουσμάτων ΣΛ και το 63%(24/38) των κρουσμάτων ΔΛ ήταν άνδρες.

Η κατανομή των κρουσμάτων ΣΛ ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο (για 540 κρούσματα με διαθέσιμες πληροφορίες) απεικονίζεται στο Διάγραμμα 3. Ποσοστό 67% των δηλωθέντων κρουσμάτων ΣΛ αφορούσε σε ηλικιακές ομάδες >24 ετών. Ωστόσο, όπως φαίνεται στο Διάγραμμα 4, η μέση ετήσια επίπτωση της νόσου (2004-2014) ήταν μεγαλύτερη στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών (1,27 κρούσματα/100.000 πληθυσμού), ακολουθούμενη από την ηλικιακή ομάδα >65 ετών (0,51/100.000 πληθυσμού) και την ηλικιακή ομάδα 5-14 ετών (0,48/100.000 πληθυσμού).

Διάγραμμα 3. Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων σπλαχνικής λεϊσμανίασης ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο, Ελλάδα, 2004-2014 (n= 540)

Διάγραμμα 4. Μέση ετήσια επίπτωση δηλωθέντων κρουσμάτων σπλαχνικής λεϊσμανίασης ανά ηλικιακή ομάδα, Ελλάδα, 2004-2014 (n=540)

Όσον αφορά στα δηλωθέντα κρούσματα ΔΛ, η ηλικιακή ομάδα 5-14 ετών είχε τη μεγαλύτερη μέση ετήσια επίπτωση για τα έτη 2004-2014 (0,053 κρούσματα/100.000 πληθυσμού, n=6), ακολουθούμενη από την ηλικιακή ομάδα 15-24 ετών (0,046/100.000 πληθυσμού).

Το 10% των κρουσμάτων ΣΛ (49 από τα 496 κρούσματα με διαθέσιμη πληροφορία) ανέφεραν πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό (κατά τους 12 μήνες πριν την έναρξη της νόσου) και τα μισά σχεδόν από αυτά τα 49 κρούσματα (49%, n=24) ανέφεραν πρόσφατο ταξίδι στην Αλβανία (καθώς και η Ελλάδα είναι ενδημική χώρα, δεν είναι εύκολο να καθορισθεί με ασφάλεια εάν αυτά τα περιστατικά είναι εισαγόμενα ή εγχώρια).

Το 61% των κρουσμάτων ΔΛ (17 από τα 28 κρούσματα με διαθέσιμη πληροφορία) ανέφεραν πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό (κατά τους 12 μήνες πριν την έναρξη της νόσου). Από τα 17 κρούσματα ΔΛ με γνωστό πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό, τα 11(65%) ανέφεραν πρόσφατο ταξίδι σε χώρες της Ινδικής χερσονήσου – νότιας Ασίας (Πακιστάν, Αφγανιστάν, Μπαγκλαντές), με πιθανότητα να ήταν εισαγόμενα.

Από τα 600 κρούσματα ΣΛ με γνωστή εθνικότητα, που δηλώθηκαν τα έτη 2004-2014, τα 525(88%) ήταν ελληνικής εθνικότητας και τα 75(13%) κρούσματα ήταν αλλοδαποί. Από τα 38 κρούσματα ΔΛ, τα 23(61%) ήταν ελληνικής εθνικότητας και τα 15(39%) κρούσματα ήταν αλλοδαποί.

Το 36%(179/495) των δηλωθέντων κρουσμάτων ΣΛ ανέφεραν ότι έχουν σκύλο στο σπίτι, εκ των οποίων στο 5%(9/179) ο σκύλος είχε γνωστό kala-azar. To 76%(371/490) των κρουσμάτων ΣΛ ανέφεραν ύπαρξη αδέσποτων σκύλων κοντά στο σπίτι τους και το 74%(365/494) όλων των δηλωθέντων κρουσμάτων λεϊσμανίασης ανέφεραν ύπαρξη σκνιπών στην περιοχή κατοικίας τους.

Το 22%(99/448) των κρουσμάτων ΣΛ και το 4%(1/23) των κρουσμάτων ΔΛ (με διαθέσιμη πληροφορία) ήταν ανοσοκατεσταλμένοι, ενώ δεν καταγράφεται η πληροφορία συν-λοίμωξης με ιό HIV.

Όσον αφορά στα συμπτώματα των δηλωθέντων κρουσμάτων ΣΛ, παρατεινόμενο πυρετό παρουσίαζε το 87%(428/493), ηπατο/σπληνομεγαλία το 84%(413/493), λεμφαδενοπάθεια το 17%(86/493), δερματικές βλάβες το 2,4%(12 ασθενείς στους 493, εκ των οποίων 10 με οζώδεις και 4 με ελκώδεις βλάβες) και βλεννογόνιες βλάβες το 1,4%(7/493).

Από τους 250 δηλωθέντες ασθενείς ΣΛ με γνωστή πληροφορία έκβασης, κατέληξαν οι 11 (θνητότητα=4%). Το 44%(4/9) των ασθενών που κατέληξαν ήταν ανοσοκατεσταλμένοι.

Τα δεδομένα από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης δεν αποτελούν αξιόπιστη πηγή πληροφορίας για τα υπεύθυνα παθογόνα είδη, καθώς αυτό το πεδίο συνήθως δε συμπληρώνεται από τους θεράποντες ιατρούς ή δε γίνεται ταυτοποίηση είδους.

Θεραπεία

Οι ενώσεις του πεντασθενούς αντιμονίου ήταν -από τη δεκαετία του 1940 και για μεγάλο χρονικό διάστημα- η φαρμακευτική αγωγή πρώτης επιλογής για τη λεϊσμανίαση και παραμένουν έτσι σε πολλές ενδημικές τροπικές χώρες, αλλά η ανάπτυξη αντοχής, καθώς και η τοξικότητά τους έχουν περιορίσει τη χρήση τους. Τις τελευταίες δεκαετίες αναπτύχθηκαν λίγα εναλλακτικά φάρμακα (π.χ. λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β, αμφοτερικίνη Β, μιλτεφοσίνη, παρομομυκίνη), που αντικαθιστούν σταδιακά τις ενώσεις αντιμονίου, αλλά κανένα δεν αποτελεί την ιδανική θεραπεία λόγω τοξικότητας, θεμάτων αντοχής, αποτελεσματικότητας, απαγορευτικού κόστους, μεγάλης διάρκειας θεραπείας ή τρόπου χορήγησης. Ως κύριο φάρμακο για τη θεραπεία ασθενών με ΣΛ χρησιμοποιείται πλέον η λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β στις ανεπτυγμένες χώρες. Η μιλτεφοσίνη είναι ένα νέο φάρμακο που χορηγείται από το στόμα για τη θεραπεία της ΣΛ, χωρίς υψηλή τοξικότητα, μπορεί να είναι ωστόσο τερατογόνος στην κύηση. Η θεραπεία με συνδυασμό φαρμάκων αναπτύσσεται ενεργά για χρήση σε ενδημικές περιοχές, για την πρόληψη ανάπτυξης αντοχής στα νέα φάρμακα.^8,36

Πρόληψη λεϊσμανίασης

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα αποτελεσματικά εμβόλια ανθρώπινης χρήσης μέχρι στιγμής. Η δημιουργία αποτελεσματικού εμβολίου παρουσιάζει πολλές δυσκολίες εξαιτίας της πολυπλοκότητας της ανοσολογικής απάντησης που απαιτείται, ενώ η ανοσοτροποποιητική δράση αντιγόνων από το σάλιο της σκνίπας μπορεί να έχει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη εμβολίων.^37,38

Η πρόληψη και αντιμετώπιση της νόσου σε επίπεδο πληθυσμού απαιτεί μία σειρά στρατηγικών παρεμβάσεων:^1,17

• έγκαιρη διάγνωση και αποτελεσματική θεραπεία των ανθρωπίνων κρουσμάτων, που βελτιώνει την πρόγνωση και διακόπτει την αλυσίδα μετάδοσης σε περιοχές με ανθρωπονοτική μετάδοση,
• αποτελεσματική επιδημιολογική επιτήρηση της νόσου,
• μέτρα ατομικής προστασίας έναντι των σκνιπών (εντομοαπωθητικά, κουνουπιέρες) – ενημέρωση κοινού
• προγράμματα ελέγχου των σκνιπών (π.χ. υπολειμματικοί ψεκασμοί) και μείωσης των εστιών αναπαραγωγής τους (διαχείριση περιβάλλοντος),
• για την πρόληψη ζωονοτικής μετάδοσης: μέτρα ελέγχου και πρόληψης της νόσου στα ζώα ή ελέγχου των υποδόχων (εφαρμογή ειδικών εντομοαπωθητικών προϊόντων σε δεσποζόμενους και αδέσποτους σκύλους, τακτικός κτηνιατρικός έλεγχός τους για τη νόσο και έγκαιρη αντιμετώπιση των άρρωστων ζώων) ή μέτρα ελέγχου των τρωκτικών, όπου αυτά είναι βασικό υποδόχο της νόσου.

Εμβόλια σκύλων έχουν αναπτυχθεί ήδη, κυρίως για την αντιμετώπιση των σοβαρών εκδηλώσεων της ΣΛ, έχουν δοκιμαστεί στη Βραζιλία και την Ευρώπη με αντικρουόμενα αποτελέσματα και εκκρεμεί η αξιολόγησή τους ως μέτρο προστασίας της δημόσιας υγείας. Η καταπολέμηση της νόσου στα βασικά υποδόχα, όπως στους σκύλους, θα μπορούσε να είναι ένας αποτελεσματικός τρόπος περιορισμού της μετάδοσης στους ανθρώπους.
Βιβλιογραφία

• WHO. Leishmaniasis. Available online:http://www.who.int/leishmaniasis/en/
• CDC. Parasites – Leishmaniasis. Available online: http://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/
• ECDC. Leishmaniasis. Factsheet for health professionals. Available online:http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/leishmaniasis/Pages/factsheet_health_professionals.aspx
• Ready PD. Leishmaniasis emergence in Europe. Euro Surveill. 2010;15(10):pii=19505. Available online:http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19505
• Badaró R, Jones TC, Carvalho EM, Sampaio D, Reed SG, Barral A, Teixeira R, Johnson Jr WD 1986. New perspectives on a subclinical form of visceral leishmaniasis. J Infect Dis 148: 1003-1011.
• David J, Petri W. “Leishmaniasis.” Markell and Voge’s Medical Parasitology . Elsevier, Inc. Ninth Edition. 2006. 127-139.
• Bogdan C. Mechanisms and consequences of persistence of intracellular pathogens: leishmaniasis as an example. Cell Microbiol. 2008 Jun;10(6):1221-34.
• WHO Technical Report Series. Control of leishmaniasis. Report of a meeting of the WHO Expert Committee on the Control of Leishmaniasis, Geveva, 22-26 March 2010. Available online: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_949_eng.pdf
• D. L. Heymann. Control of communicable diseases manual. 19th edition.
• Sundar S, Rai M. Laboratory diagnosis of visceral leishmaniasis. Clin Diagn Lab Immunol. 2002 Sep;9(5):951-8. Review.
• Agrawal S, Rai M, Sundar S. Management of visceral leishmaniasis: Indian perspective. J Postgrad Med. 2005;51 Suppl 1:S53-7. Review.
• Cota GF, de Sousa MR, Demarqui FN, Rabello A. The diagnostic accuracy of serologic and molecular methods for detecting visceral leishmaniasis in HIV infected patients: meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(5):e1665. Review.
• Monge-Maillo B, Norman FF, Cruz I, Alvar J, López-Vélez R. Visceral leishmaniasis and HIV coinfection in the Mediterranean region. PLoS Negl Trop Dis. 2014 Aug 21;8(8):e3021.
• Singh D, Pandey K, Das VN, Das S, Verma N, Ranjan A, Lal SC, Topno KR, Singh SK, Verma RB, Kumar A, Sardar AH, Purkait B, Das P. Evaluation of rK-39 strip test using urine for diagnosis of visceral leishmaniasis in an endemic region of India. Am J Trop Med Hyg. 2013 Feb;88(2):222-6.
• Matlashewski G, Das VN, Pandey K, Singh D, Das S, Ghosh AK, Pandey RN, Das P. Diagnosis of visceral leishmaniasis in Bihar India: comparison of the rK39 rapid diagnostic test on whole blood versus serum. PLoS Negl Trop Dis. 2013 May 23;7(5):e2233.
• Verma N, Singh D, Pandey K, Das VN, Lal CS, Verma RB, Sinha PK, Das P. Comparative evaluation of PCR and imprint smear microscopy analyses of skin biopsy specimens in diagnosis of macular, papular, and mixed papulo-nodular lesions of post-kala-azar dermal leishmaniasis. J Clin Microbiol. 2013 Dec;51(12):4217-9.
• WHO Regional Office for Europe. Strategic framework for leishmaniasis control in the WHO European Region 2014–2020. Available online: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/245330/Strategic-framework-for-leishmaniasis-control-in-the-WHO-European-Region-20142020.pdf
  
• Gradoni L. Epidemiological surveillance of leishmaniasis in the European Union: operational and research challenges. Euro Surveill. 2013;18(30):pii=20539. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20539
• WHO Regional Office for Europe. Leishmaniasis in the WHO European Region. Available online:http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0007/246166/Fact-sheet-Leishmaniasis-Eng.pdf?ua=1
• Dujardin J-C, Campino L, Cañavate C, Dedet J-P, Gradoni L, Soteriadou K, Mazeris A, Ozbel Y, Boelaert M. Spread of Vector-borne Diseases and Neglect of Leishmaniasis, Europe. Emerg Infect Dis. 2008 Jul; 14(7): 1013–1018.
• Antoniou M, Haralambous C, Mazeris A, Pratlong F, Dedet JP, Soteriadou K. Leishmania donovani leishmaniasis in Cyprus. Lancet Infect Dis. 2008;8(1):6-7. Available online: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(07)70297-9
• Volf P, Benkova I, Myskova J, Sadlova J, Campino L, Ravel C. Increased transmission potential of Leishmania major/Leishmania infantum hybrids. Int J Parasitol. 2007;37(6):589-93. Available online:
  http://dx.doi.org/10.1016/j.ijpara.2007.02.002
• Alvar J, Velez ID, Bern C, et al. Leishmaniasis Worldwide and Global Estimates of its Incidence. PLoS ON.2012;7(5):e35671
• Antoniou M, Gramiccia M, Molina R, Dvorak V, Volf P. The role of indigenous phlebotomine sandflies and mammals in the spreading of leishmaniasis agents in the Mediterranean region. Euro Surveill. 2013;18(30):pii=20540. Available online:http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20540
• Franco AO, Davies CR, Mylne A, Dedet JP, Gállego M, Ballart C, et al. Predicting the distribution of canine leishmaniasis in western Europe based on environmental variables. Parasitology. 2011;138:1878-91. Available online:http://dx.doi.org/10.1017/S003118201100148X
• Arce A, Estirado A, Ordobas M, Sevilla S, Garcia N, Moratilla L, de la Fuente S, Martinez AM, Perez AM, Aranguez E, Iriso A, Sevillano O, Bernal J, Vilas F. Reemergence of leishmaniasis in Spain: community outbreak in Madrid, Spain, 2009 to 2012. Euro Surveill. 2013;18(30):pii=20546. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20546
• Gradoni L. Epizootiology of canine leishmaniasis in southern Europe. Killick-Kendrick R, eds. Canine leishmaniasis: an update. Proceedings of the Canine Leishmaniasis forum, Barcelona, Spain; Wiesbaden, Germany: Hoechst Roussel Vet. 1999. pp. 32–39.
• Ntais P, Sifaki-Pistola D, Christodoulou V, Messaritakis I, Pratlong F, Poupalos G, Antoniou M. Leishmaniases in Greece. Am J Trop Med Hyg. 2013 Nov 6; 89(5): 906–915.
• Ivovic V, Patakakis M, Tselentis Y, Chaniotis B. Faunistic study of sandflies in Greece. Medical and Veterinary Entomology.2007;21(1):121-4
• Christodoulou V, Antoniou M, Ntais P, Messaritakis I, Ivovic V, Dedet JP, Pratlong F, Dvorak V, Tselentis Y. Re-emergence of visceral and cutaneous leishmaniasis in the Greek Island of Crete. Vector Borne Zoonotic Dis. 2012 Mar;12(3):214-22.
• Sideris V, Papadopoulou G, Dotsika E, Karagouni E. Asymptomatic canine leishmaniasis in Greater Athens area, Greece. Eur J Epidemiol. 1999 Mar;15(3):271-6.
• Papadopoulou C, Kostoula A, Dimitriou D, Panagiou A, Bobojianni C, Antoniades GJ Human and canine leishmaniasis in asymptomatic and symptomatic population in Northwestern Greece. J Infect 2005;50:53–60
• Athanasiou LV, Kontos VI, Saridomichelakis MN, Rallis TS, Diakou A. A cross-sectional sero-epidemiological study of canine leishmaniasis in Greek mainland. Acta Trop. 2012 Jun;122(3):291-5.
• Leontides LS, Saridomichelakis MN, Billinis C, et al. A cross- sectional study of Leishmania spp. infection in clinically health dogs with polymerase chain reaction and serology in Greece. Vet Parasitol.2002;109(1-2):19-27
• Gkolfinopoulou K, Bitsolas N, Patrinos S, Veneti L, Marka A, Dougas G, Pervanidou D, Detsis M, Triantafillou E, Georgakopoulou T, Billinis C, Kremastinou J, Hadjichristodoulou C. Epidemiology of human leishmaniasis in Greece, 1981-2011. Euro Surveill. 2013;18(29):pii=20532. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20532
• E M Moore, D N Lockwood. Treatment of Visceral Leishmaniasis. J Glob Infect Dis. 2010 May-Aug; 2(2): 151–158. Available online:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2889655/
• de Oliveira CI, Nascimento IP, Barral A, Soto M, Barral-Netto M. Challenges and perspectives in vaccination against leishmaniasis. Parasitol Int. 2009 Dec;58(4):319-24.
• Evans KJ, Kedzierski L. Development of Vaccines against Visceral Leishmaniasis. Journal of Tropical Medicine, vol. 2012, Article ID 892817, 14 pages, 2012. Available online: http://dx.doi.org/10.1155/2012/892817