Τι είναι ο Μεταστατικός Καρκίνος του Μαστού.
Συγγραφέας Χρήστος Πανόπουλος Γράφτηκε στις ,
Με τον όρο μεταστατικός καρκίνος, περιγράφεται ο καρκίνος, που έχει εξαπλωθεί σε απομακρυσμένα όργανα από την αρχική πρωτοπαθή εστία. Ο μεταστατικός καρκίνος είναι το πλέον προχωρημένο στάδιο της νόσου (στάδιο IV). Τα καρκινικά κύτταρα μεταναστεύουν από την αρχική εστία, με το αίμα ή την λέμφο και εγκαθίστανται σε άλλα σημεία του σώματος, όπου συνεχίζουν να αναπτύσσονται και να πολλαπλασιάζονται. Ο καρκίνος του μαστού μεθίσταται κυρίως στα οστά, τον υπεζωκότα, τους πνεύμονες και το ήπαρ, μπορεί όμως να δώσει μεταστάσεις σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος.
Εκτιμάται ότι περίπου 155.000 γυναίκες στις U.S. ζουν με μεταστατικό καρκίνο μαστού και αναμένεται ο αριθμός αυτός να φθάσει τις 162,000 περίπου το 2012. Είκοσι έως 30% όλων των γυναικών, που διαγιγνώσκονται με πρώιμο καρκίνο μαστού θα παρουσιάσουν μεταστάσεις στην πορεία της νόσου.
Ο μεταστατικός καρκίνος πρέπει, όπως και ο πρώιμος, να αντιμετωπίζεται από ομάδα γιατρών (Ογκολόγος, Χειρουργός, Ακτινοθεραπευτής, Παθολογοανατόμος). Είναι πολύ σημαντική η συνεργασία των ασθενών με την ομάδα των γιατρών και πρέπει να γίνει κατανοητό ότι παρότι ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού είναι ανίατος, υπάρχουν θεραπευτικές επιλογές, που έχουν σαν στόχο την επιμήκυνση της επιβίωσης και την διατήρηση της καλύτερης ποιότητας ζωής. Τα νεώτερα φάρμακα συμβάλλουν σημαντικά στην επίτευξη των δύο αυτών στόχων και υπάρχει βάσιμη ελπίδα βελτίωσης με την συνεχή ανακάλυψη νέων θεραπευτικών μεθόδων.
Ο καρκίνος του μαστού συχνά αναπτύσσεται στους πόρους του μαστού αρχικά σαν πορογενές καρκίνωμα in situ. Όταν επεκτείνεται έξω από τον μαστό, συχνά προσβάλλει τους ομόπλευρους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Κατά την χειρουργική εξαίρεση του όγκου ή του μαστού, αφαιρούνται ένας ή περισσότεροι μασχαλιαίοι λεμφαδένες, με σκοπό την σταδιοποίηση της νόσου. Σε μερικές περιπτώσεις ο καρκίνος επεκτείνεται σε άλλα όργανα χωρίς να έχει προσβάλλει τους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Οι κεντρικοί όγκοι, που αναπτύσσονται κοντά στην θηλή, μπορεί να επεκταθούν στους έσω μαστικούς αδένες, που εντοπίζονται μεταξύ των πλευρών και όπισθεν του στέρνου.
Σε ποσοστό 10%, ο καρκίνος του μαστού παρουσιάζεται σαν μεταστατικός από την αρχή της διάγνωσης. Ο εξ αρχής μεταστατικός καρκίνος σημαίνει ότι ή είναι ταχέως εξελισσόμενος ή ότι είναι παραμελημένος και δεν διαγνώσθηκε έγκαιρα. Μεταστατικός καρκίνος είναι και ο καρκίνος, που υποτροπιάζει μετά την αρχική διάγνωση και αντιμετώπιση πρώιμου καρκίνου. Ο καρκίνος του μαστού υποτροπιάζει τοπικά, περιοχικά ή με απομακρυσμένες μεταστάσεις. Η τοπική ή τοπικοπεριοχική υποτροπή διαγιγνώσκεται με την κλινική εξέταση, την μαστογραφία ή το υπερηχογράφημα μαστού. Για την διάγνωση των απομακρυσμένων μεταστάσεων χρειάζονται άλλες εξετάσεις, όπως το σπινθηρογράφημα οστών, η ακτινογραφία θώρακος, οι αξονικές ή οι μαγνητικές τομογραφίες και τέλος εξετάσεις αίματος με καρκινικούς δείκτες.
Οι καρκινικοί δείκτες, που ανιχνεύονται στο αίμα είναι αρκετά καλοί δείκτες παρακολούθησης, χωρίς όμως μεγάλη ειδικότητα. Δύο αξιόπιστοι τέτοιοι δείκτες για τον καρκίνο του μαστού είναι το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) και το CA-15-3. To καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο είναι μία ειδική πρωτεΐνη που παράγεται τόσο στα εμβρυϊκά όσο και τα καρκινικά κύτταρα. Αύξηση του CEA μπορεί να παρατηρηθεί και σε καλοήθεις καταστάσεις, όπως το κάπνισμα, ελκοπάθεια, πολύποδες παχέος εντέρου κ.ά. Η αύξηση του σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού πρέπει να διερευνάται για τον εντοπισμό μεταστάσεων. Το CA-15-3 είναι ένας άλλος καρκινικός δείκτης με μεγαλύτερη ειδικότητα για τον καρκίνο του μαστού και επομένως είναι ένας καλός δείκτης παρακολούθησης και ανταπόκρισης στην θεραπεία.
Η βιοψία μεταστατικών εστιών, θεωρείται επιβεβλημένη, όπου αυτό είναι εφικτό, με σκοπό την επανεκτίμηση του όγκου σε σχέση με τους ορμονικούς υποδοχείς και την έκφραση του HER-2 ή και άλλους βιολογικοί παράγοντες, που μπορεί να διαφέρουν από τον αρχικό όγκο και να καθορίσουν τη θεραπευτική απόφαση.
Ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού εκδηλώνεται με διάφορα συμπτώματα, που εξαρτώνται από τη θέση των μεταστάσεων.
Τα οστά αποτελούν την συχνότερη θέση μεταστάσεων. Περίπου 25% των καρκίνων του μαστού μεθίστανται αρχικά στα οστά. Οι συνηθέστερες θέσεις οστικών μεταστάσεων βρίσκονται στην σπονδυλική στήλη, τις πλευρές, το κρανίο και τη λεκάνη. Διακρίνονται δύο τύποι οστικών μεταστάσεων: οστεολυτικές και οστεοβλαστικές. Στις οστεολυτικές μεταστάσεις, η εγκατάσταση των καρκινικών κυττάρων στο οστό προκαλεί καταστροφή του ιστού και δημιουργία οπών. Συνήθως παρατηρούνται στα οστά των άκρων και της λεκάνης. Οι οστεοβλαστικές μεταστάσεις χαρακτηρίζονται από αύξηση της πυκνότητας του οστού. Ο κίνδυνος κατάγματος είναι σημαντικός τόσο στις οστεολυτικές όσο και στις οστεοβλαστικές μεταστάσεις. Ο πόνος είναι κοινό και συνηθισμένο σύμπτωμα των οστικών μεταστάσεων, που επηρεάζει σημαντικά τις καθημερινές δραστηριότητες και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Άλλες επιπλοκές είναι η υπερασβεστιαιμία και η πίεση του νωτιαίου σωλήνα, που οφείλεται σε μάζες, που αναπτύσσονται στις θέσεις των μεταστάσεων των σπονδύλων. Η πίεση του νωτιαίου σωλήνα μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα κινητικές διαταραχές έως παράλυση.
Πνεύμονες και υπεζωκότας: Σε σημαντικό ποσοστό, που μπορεί να φθάνει το 60-70%, διαγιγνώσκονται πνευμονικές μεταστάσεις, ενώ σε ποσοστό περίπου 20% οι πνευμονικές μεταστάσεις αποτελούν την μοναδική μεταστατική εστία. Τα βασικά συμπτώματα είναι η δύσπνοια και ο ξηρός βήχας. Η δύσπνοια συνήθως οφείλεται στην πλευριτική συλλογή υγρού, που παρατηρείται συχνά. Αρκετά συχνά οι πνευμονικές μεταστάσεις, κυρίως οι μικροοζώδεις, είναι ασυμπτωματικές και διαγιγνώσκονται σε τακτικό ή τυχαίο έλεγχο με ακτινογραφία θώρακα ή με αξονική τομογραφία θώρακος.
Ηπατικές μεταστάσεις: Περίπου τα 2/3 των γυναικών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού παρουσιάζουν ηπατικές μεταστάσεις. Στην αρχή οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν συμπτώματα. Με την πρόοδο όμως της ηπατικής νόσου, οι ασθενείς γίνονται συμπτωματικοί, με κυριότερα συμπτώματα την ανορεξία, την απώλεια βάρους, τον πυρετό και τα γαστρεντερικά ενοχλήματα. Στα πιο προχωρημένα στάδια, μπορεί να παρουσιαστεί ασκιτική συλλογή και ίκτερος. Η βιοψία των ηπατικών μεταστάσεων είναι απαραίτητη τόσο για την διάγνωση όσο και για την διερεύνηση ενδεχόμενης αλλαγής του φαινότυπου (των χαρακτηριστικών του καρκίνου, όπως π.χ. οι ορμονικοί υποδοχείς), που μπορεί να παρατηρηθεί στον μεταστατικό καρκίνο.
Εγκεφαλικές μεταστάσεις: Εγκεφαλικές μεταστάσεις συνήθως παρουσιάζουν ασθενείς με HER-2 θετικό καρκίνο. Οι ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις συνήθως παρουσιάζουν κεφαλαλγία, ζάλη, ίλιγγο, μυϊκή αδυναμία, διαταραχές της όρασης (π.χ. διπλωπία), επιληπτική κρίση και διαταραχές της κινητικότητας και/ή της αισθητικότητας.
Εκτός από τις οστικές, πνευμονικές, ηπατικές και εγκεφαλικές μεταστάσεις, ο καρκίνος του μαστού μπορεί να δώσει μεταστάσεις και σε άλλα όργανα, όπως ο μυελός των οστών, οι ωοθήκες, ο νωτιαίος σωλήνας, το δέρμα, οι οφθαλμοί κ.ά.
Ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού δεν είναι συνήθως ιάσιμος. Ωστόσο, με τις διάφορες νεώτερες θεραπευτικές προσεγγίσεις μπορεί να παραταθεί η ζωή, να σταματήσει η πρόοδος της νόσου, να ανακουφιστούν τα συμπτώματα και να βελτιωθεί η ποιότητα της ζωής των ασθενών.
Η επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής εξαρτάται από την βιολογία του όγκου και κλινικούς παράγοντες. Ένα ποσοστό ασθενών με ολιγομεταστατική νόσο θα ωφεληθεί από εντατικοποιημένη τοπικοπεριοχική θεραπεία. Οι υπόλοιπες ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο θα αντιμετωπισθούν με συστηματική θεραπεία (χημειοθεραπεία, ορμονοθεραπεία, βιολογικούς παράγοντες) ή/και υποστηρικτική αγωγή.
Οι βασικοί στόχοι της συστηματικής θεραπείας του μεταστατικού καρκίνου του μαστού είναι η παράταση της επιβίωσης, η ανακούφιση των συμπτωμάτων και η διατήρηση καλής ποιότητας ζωής παρά την τοξικότητα της θεραπείας, η οποία ωστόσο πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε σοβαρά υπόψη στην θεραπευτική απόφαση. Η μέση επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού είναι 18 έως 24 μήνες, αλλά το εύρος της επιβίωσης κυμαίνεται από μερικούς μήνες έως πολλά χρόνια και εξαρτάται από την βιολογική συμπεριφορά της νόσου και από τον τύπο, την θέση και την έκταση των μεταστάσεων. Κάποιοι ασθενείς θα έχουν μακρά επιβίωση. Δεν είναι επομένως απόλυτα εφικτή η εξατομικευμένη πρόγνωση.
Καμία προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη δεν έδειξε μέχρι τώρα σημαντικά καλύτερη επιβίωση με τη συστηματική θεραπεία, συγκρινόμενη με την καλύτερη υποστηρικτική αγωγή. Ωστόσο, την τελευταία τουλάχιστον δεκαετία, έχει γίνει σημαντική πρόοδος και φαίνεται ότι έχει αυξηθεί η μέση επιβίωση του μεταστατικού καρκίνου του μαστού, γεγονός που οφείλεται σε νέα και δραστικότερα φάρμακα, όπως είναι οι ταξάνες, οι αναστολείς της αρωματάσης και θεραπείες με συγκεκριμένο στόχο, όπως είναι το trastuzumab ή το lapatinib για τον καρκίνο του μαστού με ενίσχυση του HER-2
Ορισμένοι παράγοντες έχουν προγνωστική σημασία για την συνολική επιβίωση και/ή τον χρόνο έως την υποτροπή της νόσου.
Διάστημα χωρίς υποτροπή μεγαλύτερο των 2 ετών έχει ευνοϊκότερη πρόγνωση από διάστημα χωρίς υποτροπή μικρότερο των 2 ετών
Ασθενείς με μεταστάσεις στο θωρακικό τοίχωμα, τα οστά ή σε λεμφαδένες έχουν σχετικά καλύτερη επιβίωση από ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις, διήθηση μυελού των οστών, καρκινωματώδη μηνιγγίτιδα ή λεμφαγγειακή διασπορά στους πνεύμονες
Η θετικότητα των ορμονικών υποδοχέων, χαρακτηρίζεται από καλύτερη συνολική επιβίωση και όψιμες υποτροπές, αντίθετα με τους τριπλά αρνητικούς καρκίνους (με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς και αρνητικό HER-2), που υποτροπιάζουν συνήθως νωρίτερα και με σπλαχνικές μεταστάσεις.
Άλλοι κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η απώλεια σωματικού βάρους, η κακή γενική φυσική κατάσταση και ενδεχομένως, χωρίς να έχει απόλυτα τεκμηριωθεί, η νεαρά ηλικία διάγνωσης (< 30).
Εκτός από τους προγνωστικούς παράγοντες, υπάρχουν και παράγοντες πρόβλεψης της θεραπευτικής ανταπόκρισης εκ των οποίων ο σημαντικότερος είναι η κατάσταση των ορμονικών υποδοχέων, που αποτελεί τον καλύτερο δείκτη ανταπόκρισης στους ορμονικούς χειρισμούς. Η υπερέκφραση του HER-2 αποτελεί επίσης πολύ καλό δείκτη ανταπόκρισης στην στοχευτική θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα (trastuzumab) ή (lapatinib), η οποία έχει αλλάξει την πρόγνωση των ασθενών αυτών.
Αρνητικοί προβλεπτικοί παράγοντες ανταπόκρισης στην χημειοθεραπεία είναι η πρόοδος της νόσου υπό προηγούμενη χημειοθεραπεία , η υποτροπή κατά τους 12 μήνες μετά την επικουρική θεραπεία, η πτωχή γενική φυσική κατάσταση και οι πολλαπλές μεταστατικές εστίες.
Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας βασίζεται κυρίως σε ορισμένους βιολογικούς παράγοντες, όπως οι ορμονικοί υποδοχείς, και η υπερέκφραση του HER-2, αλλά και στην κλινική εικόνα και την επιθετικότητα της νόσου.
Οι βασικοί στόχοι της θεραπείας της μεταστατικής νόσου είναι η ανακούφιση των συμπτωμάτων και η βελτίωση της ποιότητας ζωής καθώς και η παράταση της συνολικής επιβίωσης
Με βάση αυτά τα δεδομένα, η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής εξατομικεύεται. Η ορμονοθεραπεία αποτελεί την κατάλληλη επιλογή για ασθενείς με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς και μη επιθετική μεταστατική νόσο. Η θεραπεία με trastuzumab ή lapatinib ενδείκνυται για ασθενείς με υπερέκφραση του HER-2. Η χημειοθεραπεία ενδείκνυται για ασθενείς με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς ή ανθεκτικές σε προηγούμενους ορμονικούς χειρισμούς. Δεν είναι τελείως ξεκάθαρο πότε ενδείκνυται η ορμονοθεραπεία ή η χημειοθεραπεία στην πρώτη εμφάνιση της μεταστατικής νόσου σε ασθενείς με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς. Προτιμάται η χημειοθεραπεία σε επιθετική και άμεσα απειλητική για τη ζωή νόσο με πολλαπλές σπλαχνικές μεταστάσεις, δεδομένων των ταχύτερων και καλύτερων ανταποκρίσεων σε σχέση με τους ορμονικούς χειρισμούς.
Μόλις μερικά χρόνια πριν η διάγνωση μεταστατικού καρκίνου του μαστού, θεωρείτο άμεσα απειλητική για τη ζωή. Την δεκαετία του 1970, σύμφωνα με μία μελέτη του MD Anderson Cancer Center του Houston, μόνο 10% των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού επιβίωναν πέραν της πενταετίας. Σε μία πρόσφατη μελέτη από το ίδιο Ινστιτούτο, το ποσοστό αυτό αγγίζει πλέον το 40%. Ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού επομένως, προσεγγίζεται πλέον σαν χρόνια νόσος. Δεν είναι δυνατή η ίαση, αλλά είναι εφικτή η μακρά επιβίωση. Κανένας δεν μπορεί να κάνει ασφαλή πρόγνωση ως προς την επιβίωση. Η πορεία της νόσου διαφέρει σημαντικά μεταξύ των ασθενών. Κάποιες γυναίκες θα επιβιώσουν και πέραν της δεκαετίας. Άλλες θα επιβιώσουν για ένα σχετικά μικρό χρονικό διάστημα. Συνεχώς όμως εφαρμόζονται νέες θεραπείες, με καινούργια φάρμακα, που βελτιώνουν την ποιότητα ζωής και την συνολική επιβίωση. Η υποστηρικτική αγωγή έχει βελτιώσει σαφώς τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την ποιότητα ζωής. Φθάνει να λάβουμε υπόψη την προσφορά των διφωσφωνικών στην αντιμετώπιση των οστικών μεταστάσεων, με τον μακροχρόνιο έλεγχο του πόνου και των παθολογικών καταγμάτων.
Παρά την πρόοδο της Επιστήμης και την βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης και της ποιότητας της ζωής, κάθε ασθενής με μεταστατικό καρκίνο του μαστού, βρίσκεται αντιμέτωπη με την αβεβαιότητα για το μέλλον. Δημιουργούνται δύσκολα ερωτήματα όπως: «πως μπορώ να ξέρω το άμεσο αλλά και το απώτερο μέλλον; πως μπορώ να ξέρω αν θα ανταποκριθώ στις θεραπείες, αν θα ανήκω στην κατηγορία της μακράς επιβίωσης; πως μπορώ να προγραμματίσω την ζωή μου;». Οι αντιδράσεις των ασθενών διαφέρουν και εξατομικεύονται. Πολλές γυναίκες θέλουν να συνεχίσουν την ζωή τους, να μην εγκαταλείψουν την εργασία τους και βιώνουν την ασθένεια τους πραγματικά σαν χρόνια νόσο (π.χ. όπως ο σακχαρώδης διαβήτης). Άλλες γυναίκες, θεωρούν ότι έχουν λίγο χρόνο στην διάθεσή τους και επιθυμούν να κάνουν πράγματα, που θα επιθυμούσαν αλλά δεν έχουν κάνει μέχρι τώρα (π.χ. να ταξιδεύσουν ή να κάνουν κάποιο χόμπυ, που η καθημερινότητα δεν τους επέτρεπε μέχρι τώρα). Σε όλες τις περιπτώσεις, εκείνο που πρέπει νε έχει πάντοτε κατά νου μία ασθενής είναι ότι υπάρχει μία συνεχής πρόοδος στην έρευνα και ότι το κέρδος σε χρόνο μπορεί να μεταφραστεί σε κέρδος ζωής.
