Σαρκοείδωση
Συγγραφέας Νικόλαος Δ. Καρακούσης Γράφτηκε στις ,
Η σαρκοείδωση είναι μία συστηματική κοκκιωματώδης νόσος άγνωστης αιτιολογίας. Παρατηρείται συνήθως σε νέους ενήλικες και εκδηλώνεται με πυλαία πνευμονική λεμφαδενοπάθεια, πνευμονικές διηθήσεις και λοιπές συστηματικές εκδηλώσεις.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Παράγοντες όπως η φυλή, η ηλικία, η εθνικότητα και το γένος, φαίνεται ότι επηρεάζουν τη συχνότητα της σαρκοείδωσης.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Η φλεγμονή χαρακτηρίζεται από μη νεκρωτικά κοκκιώματα. Ο πυρήνας του κοκκιώματος αποτελείται από επιθηλιοειδή κύτταρα και μερικά πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα, περιβαλλόμενα από μία εξωτερική στεφάνη από Τ-λεμφοκύτταρα.
Η κοκκιωματώδης εξεργασία φαίνεται ότι αρχίζει με την παρουσίαση ενός άγνωστου αντιγόνου στα Τ-λεμφοκύτταρα, μέσω των γονιδίων MHC τάξης ΙΙ.
Άλλοι μεσολαβητές, οι οποίοι μπορεί να παίζουν ρόλο στην παθογένεση της σαρκοείδωσης είναι η IL-15, ο GM-CSF και η οστεοποντίνη.
Η χρόνια σαρκοείδωση συνδέεται με τον TNF-α, την IL-8 και το ACE, ενώ οι ιντερλευκίνες 10, 12, και 18 φαίνεται ότι παίζουν ρόλο στην ύφεση της νόσου. Πάντως, οι μηχανισμοί που οδηγούν στην επίμονη άθροιση των φλεγμονωδών κυττάρων δεν έχει πλήρως κατανοηθεί.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η σαρκοείδωση είναι ένα νόσημα άγνωστης αιτιολογίας. Γενικά, θεωρείται αποτέλεσμα έκθεσης σε ένα αντιγόνο (λοιμώδεις ή περιβαλλοντικοί παράγοντες, διάφορες χημικές ουσίες, φάρμακα, κλπ.) σε γενετικά προδιατεθειμένους και επιρρεπείς ξενιστές.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η σαρκοείδωση είναι πολυστηματική νόσος, για αυτό και γενικά τα συμπτώματα και η κλινική της παρουσίαση ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό.
ΠΥΡΕΤΟΣ
Η σαρκοείδωση είναι σπάνιο αίτιο πυρετού άγνωστης αιτιολογίας (FUO).
Ο πυρετός μπορεί να συνοδεύει το οζώδες ερύθημα, τις πολυαρθραλγίες, την πυλαία λεμφαδενοπάθεια. Συνήθως αυτοπεριορίζεται.
ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑ
Πέραν της πυλαίας πνευμονικής, η λεμφαδενοπάθεια μπορεί να είναι και γενικευμένη. Οι λεμφαδένες είναι συνήθως σκληροί, ευκίνητοι και ανώδυνοι, δεν εξελκώνονται και δεν σχηματίζουν παροχετευτικά συρίγγια. Προσβάλλονται συνήθως οι αυχενικοί, μασχαλιαίοι και βουβωνικοί λεμφαδένες. Επίσης συχνά προσβάλλονται και οι οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες.
ΗΠΑΤΟΣΠΛΗΝΟΜΕΓΑΛΙΑ
Προσβολή ήπατος. Τo ήπαρ και ο σπλήνας είναι τα συχνότερα προσβαλλόμενα κοιλιακά όργανα από την σαρκοείδωση, με ή χωρίς σχηματισμό κοκκιωμάτων. Το ήπαρ προσβάλλεται στο 20% περίπου των ασθενών με σαρκοείδωση, σε κάποια φάση της πορείας της νόσου.
Ηπατομεγαλία παρουσιάζει το 10% περίπου των ασθενών με σαρκοείδωση. Συνοδεύεται γενικά από σπληνομεγαλία και παθολογική ηπατική βιοχημεία. Ένα σχετικά μεγάλο ποσοστό ασθενών με ηπατική σαρκοείδωση, παρουσιάζει μικρή αύξηση της ολικής χολερυθρίνης, της αλκαλικής φωσφατάσης και της SGPT του ορού. Η διάκριση από πρωτοπαθή χολική χολαγγειϊτιδα μπορεί να είναι δύσκολη (πιθανή η διενέργεια βιοψίας του ήπατος).
Σπάνια, οι ασθενείς με σαρκοείδωση αναπτύσσουν χρόνια χολόσταση, πυλαία υπέρταση και κίρρωση.
Σαρκοειδικά κοκκιώματα παρατηρούνται στο 50-80% των περιπτώσεων και είναι το κύριο χαρακτηριστικό ιστολογικό εύρημα της ηπατικής σαρκοείδωσης. Αναπτύσσονται συχνά στα πυλαία διαστήματα και συνοδεύονται από χρόνια φλεγμονή των πυλαίων διαστημάτων, ίνωση, ακόμα και κίρρωση. Η προσβολή του ήπατος ιστολογικά χαρακτηρίζεται από χολόσταση, εστιακές νεκροφλεγμονώδεις αλλοιώσεις, αγγειακή προσβολή και διάχυτη ίνωση.
Θεραπεία δεν χρειάζεται σε ασθενείς με ασυμπτωματική προσβολή του ήπατος ή μικρή αύξηση των ηπατικών ενζύμων.
Προσβολή σπληνός. Είναι λιγότερο συχνή από την προσβολή του ήπατος, παρατηρούμενη στο 10-14% των ασθενών με σαρκοείδωση.
ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ
Οι ενήλικες κυρίως και, λιγότερο συχνά, τα παιδιά παρουσιάζουν 2 χαρακτηριστικές δερματικές σαρκοειδικές αλλοιώσεις : lupus pernio και οζώδες ερύθημα.
Σύνδρομο Lofgren : Είναι κλασική εκδήλωση της οξείας σαρκοείδωσης. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια, αρθραλγίες και οζώδες ερύθημα. Προσβάλλονται συνήθως οι ποδοκνημικές και τα γόνατα.
ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ
Ραγοειδίτιδα. Είναι ασυνήθιστη εκδήλωση, αλλά η συχνότερη οφθαλμική επιπλοκή, της σαρκοείδωσης . Μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια και ποικίλλει από μεμονωμένη ιριδοκυκλίτιδα έως αμφοτερόπλευρη πανραγοειδίτιδα.
Η πρόσθια ραγοειδίτιδα είναι ο συχνότερος τύπος οφθαλμικής σαρκοείδωσης. Εκδηλώνεται συνήθως με αιφνίδια ερυθρότητα του οφθαλμού και φωτοφοβία.
Σύνδρομο Heerfordt (ή ραγοειδοπαρωτιδικός πυρετός) : Είναι ένας τύπος σαρκοείδωσης χαρακτηριζόμενος από πρόσθια ραγοειδίτιδα, διόγκωση των παρωτίδων και συχνά πυρετό και παράλυση του προσωπικού.
Άλλες οφθαλμικές εκδηλώσεις :
- Αγγειΐτιδα αμφιβληστροειδούς.
- Διήθηση του κόγχου, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε βλεφαρόπτωση.
- Δακρυοκυστίτιδα.
- Διόγκωση δακρυγόνων αδένων.
- Ζωνοειδής κερατοπάθεια (λόγω εναπόθεσης ασβεστίου).
- Κοκκιώματα των κόγχων.
- Προσβολή του οπτικού νεύρου.
- Φλεγμονή του υαλοειδούς σώματος.
- Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα.
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ
Λεμφαδενοπάθεια: Η σαρκοείδωση προσβάλλει τόσο τους λεμφαδένες των πυλών, όσο και του μεσοθωρακίου. Η πυλαία λεμφαδενοπάθεια είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη και σχετικά συμμετρική.
Προσβολή πνευμονικού παρεγχύματος: Χαρακτηρίζεται από μικρές, ακανόνιστες διάμεσες διηθήσεις, ατελεκτασία και πλευριτικές συλλογές.
Σε σοβαρές περιπτώσεις, η προσβολή του παρεγχύματος μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη ίνωση και εικόνα «μελικηρύθρας». Οι κυστικές αλλοιώσεις μπορεί να εποικισθούν από ασπέργιλλους, οδηγώντας σε ενδοκοιλωτικά ασπεργιλλώματα. Κοκκιωματώδης προσβολή των αναπνευστικών οδών (ενδοβρογχική σαρκοείδωση) είναι συχνή και μπορεί να οδηγήσει σε βρογχική στένωση.
Άλλες, ασυνήθιστες, πνευμονικές εκδηλώσεις :
- Ασβεστώσεις.
- Ατελεκτασία.
- Πνευμοθώρακας.
- Πλευριτική πάχυνση.
- Πλευριτικές συλλογές.
- Πνευμονική Υπέρταση.
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
H σαρκοείδωση χαρακτηρίζεται από πληθώρα νευρολογικών εκδηλώσεων.
Προσβάλλονται συνήθως τα περιφερικά νεύρα και ο εγκέφαλος με παράλυση κρανιακών νεύρων, κεφαλαλγίες και σπασμούς, δυσλειτουργία της υπόφυσης, διαταραχές της αισθητικότητας και νευροψυχολογικές και παρεγκεφαλιδικές διαταραχές.
Άλλες νευρολογικές εκδηλώσεις :
- Δυσλειτουργία του υποθαλάμου.
- Αποφρακτικός υδροκέφαλος.
- Άσηπτη μηνιγγίτιδα.
- Προσβολή του νωτιαίου μυελού.
- Ενδοσπονδυλική σαρκοείδωση, χωρίς συστηματικές εκδηλώσεις.
- Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια.
Σε κάθε περίπτωση προσβολής του ΚΝΣ από την σαρκοείδωση πρέπει να γίνεται εξέταση του ΕΝΥ με οσφυονωτιαία παρακέντηση για να αποκλεισθούν μυκοβακτηριδιακές ή μυκητιασικές λοιμώξεις.
ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Αρθρίτιδα. Χαρακτηρίζεται από ογκώδη πάχυνση του αρθρικού υμένα, με μεγάλες συλλογές στις αρθρώσεις και τα τενόντια έλυτρα. Αρχικά, μπορεί να είναι παροδική και ολιγοαρθρική, αλλά μετά από μερικά χρόνια να μεταπέσει σε πολυαρθρίτιδα.
Οστικές αλλοιώσεις. Οι οστικές αλλοιώσεις συνυπάρχουν συνήθως με χρόνιες δερματικές αλλοιώσεις. Οι οστεολυτικές ή διαβρωτικές οστικές αλλοιώσεις σπάνια συνδυάζονται με τις μυοσκελετικές εκδηλώσεις.
Προσβολή μυών. Εως 50% των ενηλίκων με σαρκοείδωση παρουσιάζει προσβολή των μυών από ασυμπτωματική προσβολή των μυών έως οζώδη μυοπάθεια και φλεγμονώδη μυοσίτιδα. Στις συμπτωματικές περιπτώσεις, η μυϊκή προσβολή μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο, ευαισθησία, αδυναμία και αύξηση των μυϊκών ενζύμων (CPK).
ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ
Το 5-10% των ασθενών με σαρκοείδωση παρουσιάζει σημαντική προσβολή της καρδιάς. Η σαρκοειδική καρδιοπάθεια συχνά είναι αθόρυβη.
- Μυοκαρδιοπάθεια.
- Περικαρδιακές συλλογές και χρόνια περικαρδίτιδα.
- Κοιλιακή ταχυαρρυθμία.
ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΦΡΩΝ
- Πρωτεϊνουρία.
- Αιματουρία.
- Πολυουρία.
- Υπέρταση.
- Υπερασβεστιαιμία
- Υπερασβεστιουρία.
- Νεφρική ανεπάρκεια.
- Μεμβρανώδης νεφροπάθεια.
- Νεφρολιθίαση.
ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ
Στους ενήλικες, το ΓΕΣ προσβάλλεται σε <1% των ασθενών. Συχνότερα προσβάλλεται ο στόμαχος, ενώ ο οισοφάγος, το λεπτό έντερο, η σκωληκοειδής απόφυση, το ορθόν και το πάγκρεας, προσβάλλονται πολύ σπάνια.
ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
- Άποιος διαβήτης.
- Δυσλειτουργία υποθαλάμου.
- Ανεπάρκεια επινεφριδίων.
- Σύνδρομο αμηνόρροιας-γαλακτόρροιας.
- Δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός.
- Απρόσφορη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Αναιμία (αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία) και αύξηση δεικτών οξείας φάσης.
Ηωσινοφιλία.
Λευκοπενία.
Υπεργαμμασφαιριναιμία.
Υπερασβεστιαιμία ή/και υπερασβεστιουρία.
Αύξηση μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης(ACE).
ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Με βάση τα ακτινολογικά ευρήματα, η πνευμονική σαρκοείδωση μπορεί να ταξινομηθεί στα εξής στάδια.
Στάδιο I – Αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από παρατραχειακή λεμφαδενοπάθεια
Στάδιο II– Αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια με πνευμονικές διηθήσεις
Στάδιο III– Παρεγχυματικές διηθήσεις χωρίς πυλαία λεμφαδενοπάθεια
Στάδιο IV– Προχωρημένη ίνωση με εικόνα «μελικηρύθρας», έλξη των πυλών, φυσαλίδες, κύστεις και εμφυσηματικές αλλοιώσεις.
ΒΙΟΨΙΑ
Τα ιστολογικά ευρήματα επιβεβαιώνουν την διάγνωση της σαρκοείδωσης στο 90% των περιπτώσεων. Ιστοί πρόσφοροι για βιοψία είναι οι επιφανειακές δερματικές αλλοιώσεις, οι ψηλαφητοί περιφερικοί λεμφαδένες και ο επιπεφυκότας. Η βιοψία του ήπατος μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση, εάν ο ασθενής έχει ηπατομεγαλία ή διαταραχές των ηπατικών δοκιμασιών, χωρίς περιφερική λεμφαδενοπάθεια.
Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL).
Σε ασθενείς με πνευμονική σαρκοείδωση, η εξέταση του ΒAL μπορεί να προσδιορίσει την βαρύτητα της κυψελιδίτιδας με βάση τον αριθμό των λεμφοκυττάρων και την σχέση CD4+/ CD8+ T-κυττάρων.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σκοπός της θεραπείας είναι η πρόληψη ή ελαχιστοποίηση της δραστηριότητας της νόσου.
Κορτικοστεροειδή. Τα συστηματικά χορηγούμενα κορτικοειδή είναι η βάση της θεραπείας των συμπτωματικών ασθενών.
Μεθοτρεξάτη.Σε ασθενείς με σαρκοείδωση μη ανταποκρινόμενη ή με σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες στα κορτικοστεροειδή, είναι αποτελεσματική και μειώνει τα επίπεδα της ΤΚΕ και ACE, ενώ βοηθά στη μείωση της δόσης των κορτικοειδών.
Άλλες πιθανές θεραπείες:
- Αζαθειοπρίνη / Κυκλοφωσφαμίδη.
Νικόλαος Δ. Καρακούσης
