Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας
Συγγραφέας Νικόλαος Μπουμπούλης Γράφτηκε στις ,
Τι είναι ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας;
Η αορτική βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ αριστεράς κοιλιάς και αορτής. Στην συστολή της καρδιάς ανοίγει και στην διαστολή κλείνει. Φυσιολογικά στην διάρκεια της διαστολής το στόμιο της βαλβίδας κλείνει ερμητικά, και δεν επιτρέπει την επικοινωνία της αορτής με την αριστερά κοιλία. Εάν από κάποια αιτία το στόμιο της βαλβίδας δεν στεγανοποιείται στην διαστολή, το αίμα παλινδρομεί από την αορτή στην αριστερά κοιλία και η κατάσταση αυτή ονομάζεται ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.
Εάν εκδηλωθεί αιφνίδια ονομάζεται οξεία, άλλως χρόνια αορτική ανεπάρκεια. Μπορεί να συνυπάρχει με ταυτόχρονη στένωση της βαλβίδας.
Κατά την διαστολή η αριστερή κοιλία δέχεται πέρα από τον κανονικό όγκο παλμού από τον κόλπο και τον όγκο αίματος που παλινδρομεί από την αορτή. Έτσι, στην αρχή της διαστολής η πίεση της αριστερής κοιλίας είναι χαμηλή, ενώ είναι υψηλή στο τέλος της από το μεγάλο όγκο αίματος που έχει παλινδρομήσει.
Έτσι, η συστολή γίνεται ισχυρότερη και εξωθεί προς τα εμπρός τον αυξημένο όγκο παλμού. Για μακρό διάστημα η μέση κολπική πίεση και αυτή των πνευμονικών τριχοειδών παραμένει φυσιολογική, ώσπου να επέλθει κάμψη της αριστερής κοιλίας.
Στην οξεία ανεπάρκεια αντίθετα η αριστερή κοιλία δεν προλαβαίνει να διαταθεί και να αντιρροπεί, οπότε παρατηρείται:
- Μεγάλη αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας
- Μείωση της καρδιακής παροχής
- Αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων λόγω χαμηλής παροχής
- Αύξηση της πίεσης του αριστερού κόλπου και πνευμονικών τριχοειδών
Ποια τα αίτια της αορτικής ανεπάρκειας;
Οξεία ανεπάρκεια:
Τα αίτια της οξείας ανεπάρκειας αορτής είναι:
- Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα
- Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
- Τραυματική ρήξη αορτικής βαλβίδας
- Ρήξη κόλπου Valsalva
- Αυτόματη ρήξη επί συνδρόμου Marfan
- Ρευματικός πυρετός
Χρόνια ανεπάρκεια:
Τα αιτία της ανεπάρκειας της αορτής μπορεί να είναι είτε βλάβη της βαλβίδας είτε της αορτικής ρίζας. Η ανεπάρκεια αορτής συχνά οφείλεται σε βλάβη της βαλβίδας από ρευματικό πυρετό, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και αλλοιώσεις σε έδαφος δίπτυχης αορτικής βαλβίδας. Η τελευταία είναι συγγενής ανωμαλία και δεν έχει άμεσες αιμοδυναμικές συνέπειες. Μπορεί ωστόσο να συνοδεύεται από ανεπάρκεια της βαλβίδας. Αποκτά ιδιαίτερη σημασία, γιατί ασβεστώνεται εύκολα και τότε γίνεται στενωτική
Μπορεί επίσης να προσβληθεί από μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα. Μερικές φορές, συνοδεύει άλλες ανωμαλίες όπως στένωση του ισθμού της αορτής και πολυκυστικούς νεφρούς
- Από τις συχνότερες παθήσεις που προκαλούν χρόνια ανεπάρκεια αορτής από βλάβη της αορτικής ρίζας ή του αορτικού δακτυλίου είναι οι παρακάτω:
- Συφιλιδική αορτίτιδα
- Κυστική νέκρωση μέσου χιτώνα
- Σύνδρομο Marfan
- Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
- Ιδιοπαθής διάταση ανιούσης αορτής
Ποια η θεραπεία της;
Σε όλες τις περιπτώσεις χρειάζεται προληπτική προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα με την χορήγηση αντιβιοτικών, όταν υπάρχει τραυματισμός, οδοντιατρική η χειρουργική επέμβαση.
Τις περισσότερες φορές χρειάζεται στεφανιογραφικός καθετηριασμός, ιδιαίτερα σε καταστάσεις που υπάρχει υποψία στεφανιαίας νόσου, πριν το χειρουργείο. Όπως στη στένωση, έτσι και στην ανεπάρκεια της αορτής η πορεία της νόσου είναι μακρά ασυμπτωματική. Μόλις εμφανισθούν τα πρώτα συμπτώματα όμως η κατάσταση επιδεινώνεται ταχέως.
Σε χρόνια σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, οι στόχοι της φαρμακευτικής θεραπείας είναι να αποτραπεί ο θάνατος, να μειωθούν τα συμπτώματα, να αποτραπεί η ανάπτυξη της καρδιακής ανεπάρκειας, και η αποφυγή επιπλοκών από την διάταση της ανιούσας αορτής.
Χειρουργική θεραπεία
Σε συμπτωματική οξεία σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Όταν η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας είναι σοβαρή γίνεται αντικατάσταση της βαλβίδας με βιολογική ή μεταλλική βαλβίδα.
Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση:
- Ασθενείς με συμπτώματα.
- Ασυμπτωματικοί ασθενείς θα πρέπει επίσης να χειρουργούνται όταν η λειτουργία της αριστερής κοιλίας αρχίζει να επιδεινώνεται, δεδομένου ότι η πιθανότητα ανάπτυξης μη αναστρέψιμης μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας είναι υψηλή αν η επέμβαση καθυστερήσει.
- Η χειρουργική αντιμετώπιση της ανεπαρκούσας αορτικής βαλβίδας ήταν ανέκαθεν η αντικατάσταση της βαλβίδας. Η αντικατάσταση της βαλβίδας παραμένει η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη τεχνική, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί η βαλβίδα να επιδιορθωθεί. Τα αποτελέσματα από την επιδιόρθωση της αορτικής βαλβίδας δείχνουν ότι υπάρχει βελτιωμένη μακροχρόνια επιβίωση, μειωμένος κίνδυνος υποτροπής ανεπάρκειας και ποσοστού θρομβοεμβολικών επιπλοκών.
- Όταν η βαλβιδική ανεπάρκεια συνοδεύεται και από ανεύρυσμα της αορτικής ρίζας, η χειρουργική θεραπεία συνίσταται στη συνδυασμένη αντικατάσταση της αορτής και της βαλβίδας και την εκ νέου εμφύτευση των στεφανιαίων αρτηριών.
- Η περιεγχειρητική θνητότητα είναι χαμηλή (1-4%) σε επέμβαση αποκλειστικά αορτικής βαλβίδας, τόσο για την αντικατάσταση όσο και την επιδιόρθωσή της. Η θνησιμότητα αυξάνεται με το προχωρημένο της ηλικίας, μειωμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, καθώς και με την ανάγκη για ταυτόχρονη αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG). Η χειρουργική επέμβαση στην αορτική ρίζα με την εκ νέου εμφύτευση των στεφανιαίων αρτηριών έχει μια ελαφρώς υψηλότερη θνησιμότητα από την απλή αντικατάσταση της βαλβίδας.
- Οι ασθενείς με σύνδρομο Marfan ή αυτοί με αύξηση της διαμέτρου της ρίζας της ανιούσης αορτής που βρίσκονται στο κατώφλι της επέμβασης, θα πρέπει να αποφεύγουν την έντονη σωματική άσκηση. Στους ασθενείς με σύνδρομο Marfan, δεδομένης της κληρονομικότητας του κινδύνου ανευρύσματος θωρακικής αορτής, ενδείκνυται η διαλογή των συγγενών πρώτου βαθμού με τις κατάλληλες μελέτες απεικόνισης που θα πρέπει να εξετάζεται η πιθανή νόσος της αορτικής ρίζας όπως επίσης και η συνύπαρξη δίπτυχης αορτικής βαλβίδας.
Σχηματικά η επέμβαση αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας
Τεχνικές επιδιόρθωσης Αορτικής Βαλβίδας
Θεραπεία της ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας χωρίς ανοικτό χειρουργείο
Η διαδερμική αντικατάσταση αποτελεί την καλύτερη επιλογή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή με αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση. Μάλιστα μία από τις υπάρχουσες διαδερμικές βαλβίδες (JENA Valve) έχει τέτοια χαρακτηριστικά που που την καθιστούν την πλέον κατάλληλη για χρήση στην περίπτωση ανεπάρκειας και έχει λάβει ειδική έγκριση για αυτό το σκοπό. Το σύστημα JenaValve TAVI διαθέτει τον ειδικό μηχανισμό (3 clips) που απιτυγχάνει να γατζώνονται οι γλωχίνες της αορτικής βαλβίδας πάνω στο μεταλλικό σκελετό της JENA πραγματοποιώντας έτσι ανατομικά σωστή εμφύτευση και την πλήρη κάλυψη του φυσικού δακτυλίου χωρίς την ανάγκη τοποθέτησης μεγαλύτερης βαλβίδας και χωρίς παραβαλβιδικής διαφυγή. Η τοποθέτηση πραγματοποιείται διαθωρακικά με μία μικρή τομή μεταξύ των πλευρών, χωρίς στερνοτομή και χωρίς να σταματά η καρδιά. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου αυτής είναι οι σαφώς μικρότεροι κίνδυνοι, η ταχεία ανάρρωση και η βελτίωση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η πρώτη στην Ελλάδα επέμβαση διαδερμικής εμφύτευσης βαλβίδας σε ασθενή που έπασχε από ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας πραγματοποιήθηκε με επιτυχία στην υπερσύγχρονή Υβριδική Αίθουσα του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ από εμάς και τους καρδιολόγους του Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ.
Υβριδικό Χειρουργείο
Πρόγνωση
Ασθενείς με οξεία σοβαρή ανεπάρκεια έχουν φτωχή πρόγνωση χωρίς επέμβαση λόγω σοβαρής αιμοδυναμικής αστάθειας.
Ασθενείς με χρόνια σοβαρή ανεπάρκεια, συμπτωματικοί, έχουν επίσης κακή πρόγνωση. Χρόνια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας έχει σαν αποτέλεσμα διάταση της αριστερής κοιλίας και την αύξηση του έργου της οδηγώντας τελικά σε μείωση της λειτουργικότητας της και καρδιακή ανεπάρκεια. Μόλις γίνουν εμφανή τα συμπτώματα, η θνησιμότητα των ασθενών χωρίς χειρουργική θεραπεία μπορεί να φτάσει στο 10-20% ανά έτος. Οι ισχυρότεροι προγνωστικοί παράγοντες θνησιμότητας από επιπλοκές στους ασθενείς με ανευρυσματική αορτική ρίζα είναι η διάμετρος της ρίζας και το οικογενειακό ιστορικό οξέων καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Νικόλαος Μπουμπούλης,
Καρδιοχειρουργός
