Νευροτροποποίηση Ιερού
Συγγραφέας Αντώνης Λογοθέτης Γράφτηκε στις ,
Η νευροτροποίηση ιερού είναι μια τυποποιημένη επέμβαση για λειτουργικές δυσλειτουργίες των πυελικών οργάνων με τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα, ιστορία δεκαετιών και εκατοντάδων χιλιάδων επεμβάσεων παγκοσμίως. Οι κύριες ενδείξεις είναι υπερλειτουργική κύστη που δεν ανταποκρίνεται στις φαρμακευτικές θεραπείες, υπερλειτουργική ακράτεια ούρων, ακράτεια κοπράνων κάθε είδους και μη αποφρακτική επίσχεση ούρων.
Είναι μια δυνητική επιλογή ακόμα και στη νευρογενή κύστη ενώ η χρήση της στο χρόνιο πυελικό άλγος είναι off label αν και υπάρχουν ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της. Απόλυτες αντενδείξεις είναι η αποτυχημένη δοκιμαστική περίοδος, η αδυναμία χειρισμού της συσκευής και η εγκυμοσύνη.
Η νευροτροποποίηση ιερού είναι μια περιφερική νευροδιέγερση όπου χαμηλής έντασης χρόνια ηλεκτρική διέγερση εφαρμόζεται σε μία ιερή ρίζα ( συνήθως Ι3). Το σύστημα αποτελείται από ένα ηλεκτρόδιο και μια γεννήτρια ηλεκτρικών παλμών. Το εμπορικά διαθέσιμο ηλεκτρόδιο έχει τέσσερις επαφές, τοποθετείται διαδερμικά και είναι αγκαθωτό για να αγκιστρώνεται στον ιστό. Οι τέσσερις επαφές μπορούν να ενεργοποιηθούν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό για να δημιουργήσουν ένα ηλεκτρικό πεδίο που προκαλεί παλμική αποπόλωση του άξονα του νεύρου. Η σωστή τοποθέτηση του ηλεκτροδίου κοντά στο νεύρο δίνει καλύτερη ανταπόκριση με χαμηλότερη κατανάλωση ενέργειας και περισσότερες επιλογές προγραμμάτων διέγερσης.
Η τεχνική που θα περιγράψω είναι η τυποποιημένη τεχνική τοποθέτησης ηλεκτροδίου. Κύρια χαρακτηριστικά της είναι η τεχνική προηγμένης αξιολόγησής με χρήση ακτινοσκόπησης, η χρήση κεκαμμένου στυλεού και η επίτευξη συγκεκριμένων νευρομυϊκών αποκρίσεων στην διέγερση.
Προετοιμασία του ασθενή.
Συνήθως στους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε νευροτροποποίηση ιερού έχει προηγηθεί ουροδυναμικός έλεγχος. Δυστυχώς δεν υπάρχει τεκμηρίωση ότι ο ουροδυναμικός έλεγχος μπορεί να προβλέψει την επιτυχία της επέμβασης. Το μόνο αξιόπιστο εργαλείο πρόβλεψης επιτυχίας είναι η δοκιμαστική περίοδος και αυτό ένα εγγενές και μοναδικό πλεονέκτημα της νευροτροποποίησης ιερού.
Πριν την επέμβαση συνιστάται προετοιμασία του εντέρου για την καλύτερη ακτινοσκοπική απεικόνιση. Συνιστάται μια δόση προφυλακτικής αντιβίωσης.
Διαδερμική εκτίμηση νεύρου.
Εναλλακτική της τεχνικής προηγμένης αξιολόγησης (advanced evaluation) είναι η διαδερμική αξιολόγηση νεύρου (percutaneous nerve evaluation – PNE) στην οποία χρησιμοποιείται ένα απλό προσωρινό ηλεκτρόδιο, το οποίο τοποθετείται με βάση τα οδηγά ανατομικά σημεία ή τη χρήση υπερήχου. Πλεονεκτήματα της PNE είναι το χαμηλότερο κόστος και ότι μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία ακόμα και στο ιατρείο. Μειονεκτήματα είναι ότι το σημείο που διεγείρεται στην PNE μπορεί να μην είναι το ίδιο με του μόνιμου ηλεκτροδίου και ότι έχει χαμηλότερα ποσοστά τελικής εμφύτευσης γεννήτριας. Η τεχνική αυτή δεν έχει νόημα να χρησιμοποιηθεί στην Ελλάδα.
Αναισθησία
Στην τεχνική προηγμένης αξιολόγησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνδυασμός τοπικής αναισθησίας και μέθης ή γενική αναισθησία. Πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση μυοχαλαρωτικών και περιοχική αναισθησία με νευρομυϊκό αποκλεισμό.
Τοποθέτηση του ασθενή
Η τοποθέτηση του ασθενή είναι ο πρώτος και πιο σημαντικό χρόνος της επέμβασης. Η θέση είναι πρηνής και στόχος είναι η κατάργηση της οσφυϊκής λόρδωσης και ο ευθειασμός του ιερού οστού. Ο πρωκτός και τα πέλματα πρέπει να είναι εμφανή. Όπως και σε κάθε περίπτωση εμφύτευσης υλικών ο καθαρισμός πρέπει να είναι ενδελεχής.
Ακτινοσκοπικά ορόσημα.
Στην προσθιόπισθια προβολή οι έσω επιφάνειες των ιερών τρημάτων και η γραμμή που συνδέει τις κάτω άκρες της ιερολάγονιας άρθρωσης σχηματίζουν ένα ‘Η’ το οποίο σχεδιάζεται στο δέρμα. Τα σημεία τομής αντιστοιχούν στο Ι3 τρήμα. Για την αρχική προώθηση της βελόνας χρησιμοποιείται η πλάγια όψη όπου το Ι3 τρήμα είναι το πρώτο μετά την ιερολαγόνια άρθρωση. Η κατεύθυνση της βελόνας είναι παράλληλη και άνωθεν της συνάρθρωσης.
Δοκιμαστική διέγερση.
Αν η βελόνα είναι στη σωστή θέση με τη χρήση εξωτερικής γεννήτριας έχουμε ανταπόκριση η οποία συνίσταται σε σύσπαση του ανελκτήρα του πρωκτού και κάμψη του μεγάλου δάκτυλου του ομόπλευρου πέλματος. Στόχος είναι η βέλτιστη ανταπόκριση στη χαμηλότερη ένταση ρεύματος. Αν αυτό επιτευχθεί ο στυλεός της βελόνας αφαιρείται και προωθείται το οδηγό σύρμα.
Τοποθέτηση διαστολέα.
Πάνω από το οδηγό σύρμα προωθείται ο διαστολέας με χρήση συνεχούς ακτινοσκόπησης. Η δημιουργία false path πρέπει αν αποφευχθεί. Το ακτινοσκιερό σημείο του διαστολέα δεν πρέπει να πάει πέρα από την μεσότητα του πάχους του ιερού οστού.
Τοποθέτηση ηλεκτροδίου
Για την τοποθέτηση του ηλεκτροδίου χρησιμοποιείται ο κεκαμμένος στυλεός. Στην βέλτιστη τοποθέτηση το ηλεκτρόδιο έχει κατεύθυνση προς τα κάτω στην πλάγια όψη και προς τα έξω στην προσθιοπίσθια όψη. Όλες οι επαφές θα πρέπει να είναι εκτός του ιερού οστού, να ακολουθούν την πορεία του νεύρου και να έχουμε ανταπόκριση σε χαμηλές εντάσεις ρεύματος. Επί επιτυχίας, ο διαστολέας αφαιρείται προσεκτικά ώστε να αγκιστρωθεί το ηλεκτρόδιο.
Επέκταση του ηλεκτροδίου.
Η άλλη άκρη του ηλεκτροδίου προωθείται μέσω υποδόριου τούνελ στο σημείο τοποθέτησης της γεννήτριας. Εκεί συνδέεται με καλώδιο επέκτασης το οποίο πάλι μέσω υποδόριου τούνελ εξέρχεται από το δέρμα για να συνδεθεί με την προσωρινή εξωτερική γεννήτρια.
Δοκιμαστική περίοδος
Στην δοκιμαστική περίοδο ο ασθενής παρακολουθείται με βάση ερωτηματολόγια συμπτωμάτων και υπερηχογραφικά αν προϋπάρχει αυξημένο υπόλειμμα ούρων. Δοκιμάζονται διάφορα προγράμματα συνδυασμού επαφών, έντασης και συχνότητας. Μείωση των συμπτωμάτων από 50% και πάνω θεωρείται ότι η δοκιμή είναι επιτυχής και μπορεί να τοποθετηθεί η μόνιμη γεννήτρια.
Τοποθέτηση μόνιμης γεννήτριας
Η μόνιμη γεννήτρια τοποθετείται στο άνω έξω τεταρτημόριο του γλουτού, πάνω από τους μύες, σε βάθος όχι μεγαλύτερο των 2,5 εκατοστών.
Παρακολούθηση.
Μετά τις επεμβάσεις ο ασθενής θα πρέπει να περιορίσει τις έντονες δραστηριότητες για μερικές εβδομάδες ώστε να αποφευχθεί μετακίνηση του ηλεκτροδίου. Έλεγχος γίνεται στον ένα, στους έξι και δώδεκα μήνες και μετά ετησίως. Συσταίνεται στον ασθενή να ελέγχει με συσκευή τύπου κινητού την καλή λειτουργία της συσκευής και το απόθεμα της γεννήτριας.
Βιβλιογραφία.
- Goldman HB, Lloyd JC, Noblett KL, Carey MP, Castaño Botero JC, Gajewski JB, Lehur PA, Hassouna MM, Matzel KE, Paquette IM, de Wachter S, Ehlert MJ, Chartier-Kastler E, Siegel SW. International Continence Society best practice statement for use of sacral neuromodulation. Neurourol Urodyn. 2018 Jun;37(5):1823-1848. doi: 10.1002/nau.23515. Epub 2018 Apr 11. PMID: 29641846.
- Matzel KE, Chartier-Kastler E, Knowles CH, Lehur PA, Muñoz-Duyos A, Ratto C, Rydningen MB, Sørensen M, van Kerrebroeck P, de Wachter S. Sacral Neuromodulation: Standardized Electrode Placement Technique. Neuromodulation. 2017 Dec;20(8):816-824. doi: 10.1111/ner.12695. Epub 2017 Oct 4. PMID: 28975677.
