Σαρκοείδωση: διάγνωση και θεραπεία
Συγγραφέας Κωνσταντίνος Πηγάκης Γράφτηκε στις ,
Η σαρκοείδωση είναι μια φλεγμονώδης πολυσυστηματική νόσος, άγνωστης αιτιολογίας, που επηρεάζει πολλαπλά όργανα του σώματος, αλλά ως επί το πλείστον τους πνεύμονες και τους λεμφαδένες.
Προσβάλλει ενήλικες νεαρής ή μέσης ηλικίας, μεταξύ 20 και 40 ετών, με τις γυναίκες που διαγιγνώσκονται συχνότερα με σαρκοείδωση από τους άνδρες και ιδιαίτερα στην μαύρη φυλή (10 έως 17 φορές συχνότερα σε
Αφρο-Αμερικανούς από ό, τι σε Καυκάσιους). Τα άτομα που προέρχονται από τη Γερμανία, την Ιρλανδία και το Πουέρτο Ρίκο είναι επίσης πιο επιρρεπή στη νόσο.
Εκδηλώνεται με αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια, πνευμονικές διηθήσεις και παθολογικά ευρήματα από τους οφθαλμούς και το δέρμα. Το ήπαρ, ο σπλήνας, οι λεμφαδένες, οι σιελογόνοι αδένες, η καρδιά, το νευρικό σύστημα, οι μύες, τα οστά και άλλα όργανα μπορεί να προσβληθούν.
Η διάγνωση τίθεται, όταν συνυπάρχουν συμβατά κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα, καθώς και παρουσία μη τυροειδοποιημένου (χωρίς νεκρωτικές αλλοιώσεις) κοκκιώματος σε ιστολογικό υλικό.
Η αιτιολογία της νόσου δεν είναι πλήρως κατανοητή, ωστόσο θεωρείται ότι η σαρκοείδωση εκδηλώνεται, όταν ένα γενετικά προδιατεθειμένο άτομο εκτεθεί σε άγνωστο αντιγόνο. Ένας μεγάλος αριθμός γονιδίων έχουν μελετηθεί ως προς τη σχέση τους με τη νόσο. Παράλληλα είναι πιθανό ότι διάφοροι περιβαλλοντικοί παράγοντες παίζουν κάποιο ρόλο, καθώς έχουν παρατηρηθεί πολλά κρούσματα σαρκοείδωσης σε άτομα που μένουν ή εργάζονται στον ίδιο χώρο. Στην παθογένεια της νόσου έχουν εμπλακεί και διάφοροι μικροοργανισμοί.
Το υπεύθυνο αντιγόνο προσλαμβάνονται από τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα και παρουσιάζεται σε στα CD4+ T-λεμφοκύτταρα, τα οποία ενεργοποιούνται.
Στην συνέχεια με την παραγωγή κυτταροκινών επιστρατεύονται, μεταναστεύουν και πολλαπλασιάζονται τα Τ-λεμφοκύτταρα και μακροφάγα και τελικά σχηματίζεται το κοκκίωμα. Από αυτό το σημείο και μετά υπάρχουν δύο πιθανές εξελίξεις.
Η πρώτη είναι η αποκατάσταση ισορροπίας της ανοσιακής απάντησης τύπου Th1 και Th2, κάθαρση του αντιγόνου και αυτόματη ύφεση και η δεύτερη είναι η συνεχιζόμενη επικράτηση της ανοσιακής απάντησης τύπου Th1, παραμονή των κοκκιωμάτων και χρόνια νόσος.
Ιστολογικά η σαρκοείδωση χαρακτηρίζεται από ομοιόμορφα κοκκιώματα χωρίς κεντρική νέκρωση.
Κλινική Εικόνα
Η σαρκοείδωση μπορεί να προσβάλει κάθε όργανο και να έχει κλινικές εκδηλώσεις από κάθε σύστημα. Ωστόσο, καθώς ο πνεύμονας προσβάλλεται στο 90% και οι λεμφαδένες στο 75-90% των περιπτώσεων, την ευθύνη της διαχείρισης των ασθενών με σαρκοείδωση έχει συνήθως ο πνευμονολόγος.
Πνευμονική προσβολή: Σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών η πνευμονική σαρκοείδωση είναι ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται τυχαία στην ακτινογραφία θώρακα. Μπορεί να υπάρχουν γενικά συμπτώματα, όπως χαμηλή πυρετική κίνηση, κόπωση και νυχτερινές εφιδρώσεις.
Τα πιο συχνά αναπνευστικά συμπτώματα είναι η δύσπνοια και ο βήχας.
Αιμόπτυση και πληκτροδακτυλία παρατηρούνται σπάνια. Το 20% των ασθενών με Σ εμφανίζουν βρογχική υπεραντιδραστικότητα.
Στην ακτινογραφία θώρακα μπορεί να παρατηρηθούν διογκωμένοι λεμφαδένες και πνευμονικές σκιάσεις.
Η ακτινολογική ταξινόμηση της σαρκοείδωσης είναι η εξής:
Στάδιο 0: φυσιολογική ακτινογραφία
Στάδιο Ι: αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια
Στάδιο ΙΙ: πυλαία λεμφαδενοπάθεια και πνευμονικές σκιάσεις
Στάδιο ΙΙΙ: πνευμονικές σκιάσεις
Στάδιο IV: πνευμονική ίνωση
Εικόνα: Αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια.
Τα στάδια στην σαρκοείδωση έχουν σημαντική προγνωστική αξία. Η πιθανότητα αυτόματης ύφεσης είναι 55-90% στο στάδιο Ι, 40-70% στο στάδιο ΙΙ, 10-40% στο στάδιο ΙΙΙ και 0% στο στάδιο IV.
Στις δοκιμασίες της αναπνευστικής λειτουργίας τυπικά παρατηρείται περιοριστικού τύπου διαταραχή και ελάττωση της διάχυσης. Μπορούν επίσης να παρατηρηθούν απόφραξη, μικτή διαταραχή ή ακόμα και φυσιολογική σπιρομέτρηση. Επίσης μπορεί να παρατηρηθεί υποξυγοναιμία, ιδίως κατά την κόπωση.
Σημαντικό ρόλο στην διάγνωση της πνευμονικής σαρκοείδωσης παίζει η βρογχοσκόπηση.
Δερματική προσβολή: Το δέρμα αποτελεί μια από τις πιο συχνές εντοπίσεις της νόσου, καθώς το 25% των ασθενών με σαρκοείδωση εμφανίζουν δερματική εντόπιση και οι πρώτες περιγραφές της σαρκοείδωσης αφορούσαν δερματική προσβολή. Η δερματική εντόπιση συνήθως εμφανίζεται στην αρχή της νόσου και μπορεί να αποτελεί την μοναδική της εντόπιση. Κνησμός παρατηρείται στο 10-15% των βλαβών. Η παρουσία δερματικών βλαβών οδηγεί πιο γρήγορα στην διάγνωση, αφού η θέση για βιοψία είναι προφανής. Οι δερματικές εκδηλώσεις διακρίνονται στις μη ειδικές, με κύριο εκπρόσωπο το οζώδες ερύθημα και στις ειδικές. Οι μη ειδικές βλάβες δεν περιέχουν κοκκιώματα και για αυτό τον λόγο δεν αποτελούν κατάλληλη θέση για βιοψία. Αντίθετα οι ειδικές βλάβες περιέχουν κοκκιώματα και σε αυτές ανήκουν ο χειμετλοειδής λύκος, πλάκες, κηλίδες, υποδόρια οζίδια και άλλες λιγότερο συχνές εκδηλώσεις.
Νευρικό σύστημα: Το νευρικό σύστημα προσβάλλεται στο 5-15% των ασθενών. Η συχνότερη εκδήλωση είναι η προσβολή κρανιακών νεύρων και κυρίως του προσωπικού νεύρου, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί ποικιλία άλλων εκδηλώσεων, όπως οίδημα θηλής, άσηπτη μηνιγγίτιδα, υδροκέφαλος, ενδοεγκεφαλικές μάζες, επιληπτικές κρίσεις, ψυχιατρικές εκδηλώσεις, προσβολή νωτιαίου μυελού και περιφερική νευροπάθεια. Η θνητότητα από την προσβολή του νευρικού συστήματος ανέρχεται στο 10%.
Οφθαλμική προσβολή: Η οφθαλμική προσβολή παρατηρείται στο 25-60% των περιπτώσεων σαρκοείδωσης. Εκδηλώνεται ως κερατοεπιπεφυκίτιδα, γλαύκωμα, ραγοειδίτιδα. Επειδή η οφθαλμική συμμετοχή μπορεί να είναι ασυμπτωματική, ο τακτικός οφθαλμολογικός έλεγχος είναι επιβεβλημένος.
Μυοκαρδιακή προσβολή: Η καρδιακή συμμετοχή στη σαρκοείδωση εμφανίζεται στο 5% των ασθενών.
Οι συχνότερες εκδηλώσεις είναι οι αρρυθμίες και οι διαταραχές αγωγιμότητας. Η προσβολή της καρδιάς αυξάνει σημαντικά τη θνητότητα.
Διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου: Οι ασθενείς με σαρκοείδωση μπορεί να εμφανίσουν υπερασβεστιουρία και υπερασβεστιαιμία.
Άλλες εκδηλώσεις: Η σαρκοείδωση μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των ηπατικών ενζύμων, λευκοπενία, αναιμία και άλλες πολύ σπανιότερες εκδηλώσεις.
Σαρκοείδωση και διάγνωση
Η βιοψία του προσβεβλημένου οργάνου τεκμηριώνει την διάγνωση. Η παρουσία κοκκιωμάτων δεν αποτελεί εύρημα ειδικό για τη σαρκοείδωση, καθώς κοκκιώματα μπορεί να παρατηρηθούν και σε άλλα νοσήματα τα οποία θα πρέπει να αποκλειστούν. Βιοψία δεν χρειάζεται στο σύνδρομο Lofgren, που συνίστανται στην παρουσία αμφοτερόπλευρης πυλαίας λεμφαδενοπάθειας, πυρετού, οζώδους ερυθήματος και αρθραλγιών.
Σε αυτή την περίπτωση η διάγνωση είναι κλινική. Η αύξηση του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE), που παράγεται από τα κοκκιώματα μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση, αν και δεν αποτελεί ειδικό εύρημα.
Η εξέταση με σπινθηρογράφημα μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση.
Σαρκοείδωση: πορεία και αντιμετώπιση
Η σαρκοείδωση υφίεται αυτόματα στα 2/3 των ασθενών, ενώ στο 10-30% των περιπτώσεων εμφανίζει χρόνια ή προοδευτική πορεία. Η θνητότητα είναι 1-5% και οφείλεται σε αναπνευστική ανεπάρκεια, προσβολή του μυοκαρδίου ή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς σταδίου Ι κατά κανόνα δεν χορηγείται θεραπεία. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, η χορήγηση αγωγής θα αποφασιστεί από τον θεράποντα ιατρό. Η θεραπεία συνίσταται στην χορήγηση κορτιζόνης για 6-24 μήνες. Σε περιπτώσεις αντενδείξεων για χορήγηση κορτικοειδών ή επί μη ανοχής, χρησιμοποιούνται άλλα φάρμακα (π.χ. μεθοτρεξάτη, αντι-TNF παράγοντες).
Επίσης, εκτός χάπια, κάποιοι ασθενείς ενδεχομένως να χρησιμοποιήσουν την κορτιζόνη και σε άλλη μορφή π.χ. κρέμα για το δέρμα, οφθαλμικές σταγόνες και εισπνεόμενα φάρμακα.
Βιβλιογραφία:
National Heart, Lung and Blood Institute.
American Lung Association.
