Η αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων: διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτικές επιλογές

Facebooktwitterpinterest
Σε προηγούμενο άρθρο συζητήθηκε εκτενώς η αιτιολογία και παθογένεια της αρτηριοσκλήρυνσης, αυτής της σύγχρονης μάστιγας του κυκλοφορικού συστήματος. Ο κλινικός ιατρός στην καθημερινή του πρακτική εξετάζει ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα ενδεικτικά της εντόπισης της νόσου στα κάτω άκρα, δηλαδή της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας.

Image

Ψηφιακή αρτηριογραφία ασθενούς 69 ετών, με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτου, υπερλιπιδαιμίας και πολυετούς καπνίσματος, ο οποίος προσήλθε αιτιώμενος διαλείπουσα χωλότητα (πόνο στα πόδια κατά τη βάδιση) περίπου στα 100 μέτρα. Οι κόκκινοι κύκλοι καταδεικνύουν τις αρτηριακές βλάβες: ΔΕ στένωση της κοινής μηριαίας αρτηρίας, ΑΡ απόφραξη της επιπολής μηριαίας αρτηρίας.

Ποιά είναι τα συμπτώματα της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων;  Αυτά εξαρτώνται από την έκταση και τη μορφολογία των αθηρωματικών βλαβών στις αρτηρίες των μελών μας. Όσο περισσότερο «στενεύουν» τα αγγεία και όσο οι αθηρωματικές βλάβες επεκτείνονται μέσα σε αυτά, τόσο εντονώτερα είναι και τα συμπτώματα της κακής κυκλοφορίας. Ο παραπάνω κανόνας δεν συμπεριλαμβάνει τον παράγοντα χρόνο, το χρονικό διάστημα εγκατάστασης των αποφρακτικών βλαβών μέσα στις αρτηρίες, η σημασία του οποίου θα αναλυθεί πιο κάτω. Σε γενικές γραμμές, τα συμπτώματα της νόσου κατηγοριοποιούνται στα ακόλουθα στάδια.

Στάδιο Ι: Ασυμπτωματικό. Πρόκειται για το «ύπουλο» χρονικό διάστημα όπου οι αθηρωματικές βλάβες αρχίζουν να αναπτύσσονται σιγά-σιγά μέσα στα αγγεία (από την βλαπτική επίδραση των παραγόντων που έχουν αναλυθεί σε προηγούμενο post), χωρίς να γίνονται «αντιληπτές» από τον ασθενή. Οι αρτηρίες εμφανίζουν μικρές σε έκταση στενώσεις.

Στάδιο ΙΙ: Διαλείπουσα χωλότης. Ο ασθενής αισθάνεται πόνο στα κάτω άκρα μετά από άσκηση, συνήθως βάδιση κάποιας απόστασης. Ο πόνος είναι ένα υποκειμενικό αίσθημα, και ο καθένας αντιλαμβάνεται την ισχαιμία με το δικό του τρόπο. Έτσι εξηγείται η ποικιλομορφία των ενοχλημάτων που περιγράφουν οι ασθενείς: αίσθημα βάρους, κούραση, κάψιμο, μουδιάσματα, κράμπες στα πόδια είναι τα συχνότερα συμπτώματα των αγγειοπαθών αυτού του σταδίου. Ο κοινός παρονομαστής είναι η εμφάνιση των ενοχλημάτων μετά από βάδιση μιας συγκεκριμένης πάντοτε απόστασης. Τα συμπτώματα χαρακτηριστικά εμφανίζονται ή επιδεινώνονται «όταν ο δρόμος γίνεται ανηφορικός». Οι αρτηρίες εμφανίζουν τμηματικές αποφράξεις, μεγάλες σε έκταση στενώσεις και οι βλάβες επεκτείνονται σε πολλά επίπεδα.

Στάδιο ΙΙΙ: Άλγος ηρεμίας. Στο δραματικό αυτό στάδιο, η κυκλοφορία του αίματος δεν επαρκεί ούτε για τις στοιχειώδεις ανάγκες τροφοδοσίας των ιστών σε ηρεμία. Η ισχαιμία των ιστών «μεταφράζεται» σαν ένα συνεχές μούδιασμα, κάψιμο των κάτω άκρων και ιδιαίτερα των άκρων ποδών, αδυναμία των μυών ή και συνεχή πόνο. Ο ασθενής χάνει τον ύπνο του, κάνει κατάχρηση αναλγητικών φαρμάκων (τα οποία συνήθως είναι μη αποτελεσματικά ή η δράση τους διαρκεί ελάχιστα) και χαρακτηριστικά «κρεμάει» τα πόδια του. Πολλοί ασθενείς κοιμούνται σε μια πολυθρόνα (ανταλγική θέση, αφού με τη βαρύτητα αυξάνει η ελάχιστη αιματική ροή προς τα κάτω άκρα), θέση που συχνά οδηγεί σε πρήξιμο των ποδιών. Οι αρτηρίες παρουσιάζουν εκτεταμένες αποφράξεις σε πολλαπλά επίπεδα.

Στάδιο IV: Εμφάνιση ισχαιμικών αλλοιώσεων, γάγγραινα. Το τελικό στάδιο της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας περιλαμβάνει την εμφάνιση νεκρωτικών βλαβών συνήθως στα ακροτελεύτια τμήματα του αρτηριακού συστήματος (δάκτυλα που «μαυρίζουν»), σε σημεία του σώματος που υφίστανται πίεση, συνήθως από στενά παπούτσια (πτέρνη, αστράγαλοι) ή σε άλλα σημεία κατόπιν τραυματισμού (αδυναμία επούλωσης).

Τα ερωτήματα που τίθενται, επομένως, κατά την πρώτη επαφή με τον ασθενή είναι τα ακόλουθα:

  1. Πρόκειται όντως για αποφρακτική αρτηριοπάθεια;
  2. Ποια είναι η βαρύτητα της νόσου;
  3. Ποια είναι η καλύτερη μορφή αντιμετώπισης;

Ο ειδικός ιατρός με τη λήψη ενός καλού ιστορικού (έναρξη-περιγραφή των συμπτωμάτων, λήψη φαρμάκων, συνοδά ιατρικά προβλήματα που μπορεί να προκαλούν παρόμοια συμπτωματολογία) και την προσεκτική και εμπεριστατωμένη κλινική εξέταση θα «προσανατολιστεί» σχετικά με την παρουσία και τη βαρύτητα της νόσου. Στη συνέχεια, ο κατάλληλος απεικονιστικός έλεγχος με έγχρωμο υπερηχογράφημα (triplex scan) ή/και ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) των αρτηριών των κάτω άκρων θα καταδείξει την έκταση και την ειδική μορφολογία των αρτηριακών βλαβών.

ZYGOURHSa+b

Η υπερηχογραφική εικόνα (triplex scan) ενός «αγγειοπαθούς» ασθενούς: αθηρωματικές αλλοιώσεις του τοιχώματος της κοινής μηριαίας αρτηρίας και της ιγνυακής αρτηρίας με διάχυση του φάσματος της ροής και επιπέδωση των δυναμικών, ενδεικτικών σοβαρού βαθμού αποφρακτικής νόσου.

σάρωση0008

Η επιβεβαίωση των κλινικών ευρημάτων από το αιμοδυναμικό εργαστήριο (ο ίδιος ασθενής): χαμηλοί δείκτες πιέσεων (Κνημο-Βραχιόνιος Δείκτης, ABI) από το ΔΕ σκέλος, ενδεικτικοί σοβαρού βαθμού στένωσης στην αρτηριακή κυκλοφορία. Στο ιατρείο μας διενεργείται ο παραπάνω αιμοδυναμικός έλεγχος σε όλους τους ασθενείς με συμπτωματολογία αποφρακτικής αρτηριοπάθειας. Επιπλέον, όπου κρίνεται σκόπιμο, ο έλεγχος συμπληρώνεται με πιο ειδικές εξετάσεις όπως η φωτοπληθυσμογραφία των δακτυλικών αρτηριών σε διαβητικούς ασθενείς. Τέλος, το έγχρωμο υπερηχογράφημα (triplex scan) των αρτηριών των κάτω άκρων επισφραγίζει την κλινική διάγνωση.

Η απάντηση στο τρίτο ερώτημα (θεραπευτική αντιμετώπιση) είναι η πλέον δύσκολη για τον ειδικό ιατρό. Αυτό οφείλεται σε μια πλειάδα παραγόντων που πρέπει να λάβει υπ’όψιν, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται:

  • ο χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων, ή ο χρόνος μεταβολής (επιδείνωσης) των ενοχλημάτων. Χρόνια προβλήματα με σταθερή συμπτωματολογία συνήθως επιτρέπουν πιο «συντηρητικές» θεραπείες.
  • τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Η οξεία ισχαιμία ενός άκρου (τοπικά σημεία φλεγμονής σε ένα διαβητικό ασθενή, ή αλλαγή του χρώματος σε ένα δάκτυλο) αποτελούν «κόκκινο συναγερμό» για τον αγγειοχειρουργό.

IMG_3230

Η κλινική εικόνα της αρχόμενης διαβητικής γάγγραινας: η είσοδος μικροβίων στο τραύμα μεταξύ 4-5 δακτύλου οδήγησε σε ισχαιμία (4ος δάκτυλος) και σοβαρή φλεγμονή του ποδιού. Εάν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα και επιθετικά, υπάρχει κίνδυνος απώλειας του μέλους.

  • τα ευρήματα του διαγνωστικού ελέγχου. Η επαπειλούμενη απόφραξη μιας σημαντικής αρτηρίας στη διαγνωστική αγγειογραφία συνήθως σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί τάχιστα σε επεμβατική θεραπεία.

σάρωση0007a

Η ψηφιακή αρτηριογραφία σε ασθενή 78 ετών, διαβητικό και καπνιστή ο οποίος εμφάνιζε διαλείπουσα χωλότητα από το ΔΕ σκέλος μετά από βάδιση 50 μέτρων: προ-αποφρακτική στένωση της ΔΕ έξω λαγονίου αρτηρίας (>90%). Αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με διαδερμική αγγειοπλαστική και stenting (τοποθέτηση ενδαγγειακού μεταλλικού νάρθηκα).

  • η γενική φυσική κατάσταση του πάσχοντα. Είναι προφανές ότι ένας ηλικιωμένος ασθενής με άλλα σοβαρά προβλήματα υγείας (στεφανιαία νόσος, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια, γεροντική άνοια) θα πρέπει να αντιμετωπιστεί διαφορετικά (λιγότερο επιθετικά) από κάποιον νεώτερο ασθενή χωρίς τα παραπάνω νοσήματα.

180275_167697943391546_488726551_n

Ασθενής 86 ετών, με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτου τύπου ΙΙ από 30ετίας, πρώην καπνιστής, παραπέμφθηκε από ορθοπεδικό ιατρό λόγω της παρακάτω ακτινολογικής εικόνας. Συμπτωματολογία χρόνιου πόνου κατά τις γαστροκνημίες (γάμπες) μετά από βάδιση περίπου 150-200 μέτρων. Η απλή ακτινογραφία δείχνει την αποτιτάνωση (ασβέστωση) των ιγνυακών αρτηριών πίσω και κάτω από τα γόνατα. Λόγω του προκεχωρημένου της ηλικίας, των συνοδών καρδιο-αναπνευστικών προβλημάτων, αλλά και της σταθερής κλινικής συμπτωματολογίας, επιλέχθηκε η συντηρητική (φαρμακευτική) θεραπεία και η συχνή κλινική παρακολούθηση.

  • η επίδραση της νόσου στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η παρουσία έντονων και συνεχών ενοχλημάτων ή η δυσκολία στις καθημερινές ανάγκες αυτό-εξυπηρέτησης, όπως και τα κινητικά προβλήματα που προκαλεί η νόσος σε σχετικά νέους, δραστήριους ασθενείς στην επαγγελματική τους δραστηριότητα αποτελούν σημαντικούς λόγους επεμβατικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης.

Η αντιμετώπιση της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων ξεκινά άμεσα με τη διάγνωση της νόσου. Η ρύθμιση-διόρθωση των παραγόντων κινδύνου για αθηρωμάτωση αποτελεί την πρώτη θεραπευτική ενέργεια. Σήμερα είναι απόλυτα τεκμηριωμένη η «καλοήθης» πορεία της αρτηριοσκλήρυνσης, με την προ-υπόθεση βέβαια ότι ο ασθενής θα «πειθαρχήσει» στις ιατρικές οδηγίες. Αυτές σε γενικές γραμμές περιλαμβάνουν:

  1. τη διακοπή του καπνίσματος
  2. την ρύθμιση-ομαλοποίηση της αρτηριακής πιέσεως
  3. την επαναφορά του σακχάρου του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα και
  4. την θεραπεία της υπερλιπιδαιμίας.
  5. Παράλληλα, ο ασθενής ενθαρρύνεται σε μεσογειακού τύπου διατροφή και καθημερινή άσκηση κυρίως υπό μορφή βάδισης. Η πειθαρχία στις παραπάνω συνθήκες θεωρείται επιβεβλημένη για την κλινική βελτίωση της νόσου.
  6. Η συμπληρωματική αγωγή με φάρμακα που βελτιώνουν τη ροή (τη διέλευση) του αίματος μέσα από τα στενωμένα-αθηρωματικά αγγεία αποτελεί το τελευταίο «όπλο» του αγγειοχειρουργού και εφαρμόζεται στις σοβαρότερες μορφές της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας.

Ο ασθενής παρακολουθείται σε τακτικά χρονικά διαστήματα στο ιατρείο, όπου τα συμπτώματα αξιολογούνται ανάλογα με τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, του αιμοδυναμικού εργαστηρίου και του υπερηχογραφικού ελέγχου. Παράλληλα, τροποποιείται η θεραπευτική αγωγή σύμφωνα με τα αποτελέσματα των αιματολογικών εξετάσεων (κυρίως της τιμής του σακχάρου αίματος και των λιπιδίων) και των αιμοδυναμικών μετρήσεων (αρτηριακή πίεση, κνημο-βραχιόνιος δείκτης).

Η επεμβατική θεραπεία για την αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων εφαρμόζεται στις περιπτώσεις όπου η συντηρητική αγωγή αποτυγχάνει ή σε σοβαρές μορφές της νόσου με σημαντικές αθηρωματικές βλάβες των αγγείων που προκαλούν έντονα ενοχλήματα ή απειλούν τη βιωσιμότητα του μέλους (κρίσιμη ισχαιμία, ιστικές αλλοιώσεις, αρτηριακά έλκη, αρχόμενη νέκρωση δακτύλων). Σε γενικές γραμμές, η επεμβατική θεραπεία περιλαμβάνει:

  • την ενδαγγειακή αγγειοπλαστική με ή χωρίς την τοποθέτηση μεταλλικού ενδο-νάρθηκα (stent) σε μικρής έκτασης, τμηματικές αποφράξεις των αρτηριών ή σε αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις των αγγείων μέσα στην κοιλιά ή στα κάτω άκρα
  • τη χειρουργική αγγειοπλαστική (ενδαρτηρεκτομή) σε μικρής έκτασης αποφράξεις ή στενώσεις σε εύκολα προσπελάσιμες θέσεις (στις μηριαίες αρτηρίες)

29042011097abc

Η χειρουργική ενδαρτηρεκτομή ενός αθηρωματικού αγγείου (προσωπικό φωτογραφικό αρχείο Ηλία Τζώρτζη): ασθενής 55 ετών, υπερτασικός, υπερλιπιδαιμικός και βαρύς καπνιστής με σχεδόν πλήρη απόφραξη της ΑΡ κοινής μηριαίας αρτηρίας. Από αριστερά προς τα δεξιά: η αθηρωματική πλάκα αποκολλάται από το αγγείο και αφαιρείται με προσοχή (προσέξτε το μέγεθος της αθηρωματικής πλάκας σε σχέση με μια κοινή σύριγγα). Η σύγκλειση της αρτηρίας γίνεται με τη χρήση ενός αδρανούς συνθετικού υλικού για την αποφυγή επαναστένωσης.

  • τη χειρουργική παράκαμψη (by-pass) μεγάλων σε έκταση αποφράξεων, ή όπου η ενδαγγειακή αγγειοπλαστική αποτυγχάνει να διορθώσει την αρτηριακή βλάβη

bypass

Σχηματική αναπαράσταση μιας τυπικής χειρουργικής παράκαμψης: η μηρο-ιγνυακή παράκαμψη (by-pass) είναι η συχνότερα επιτελούμενη επέμβαση σε αγγειοπαθείς των κάτω άκρων.

graft

Arterial anastomosis

Με τη συνεχή εξέλιξη της βιο-τεχνολογίας, τα χρησιμοποιούμενα υλικά στις επεμβάσεις επαναιμάτωσης των άκρων γίνονται περισσότερο «φιλικά» προς τον ασθενή, ενώ τα μακρόχρονα αποτελέσματα της βατότητας (long-term patency) εμφανίζουν συνεχή βελτίωση. Επιπλέον, η «δουλειά» του αγγειοχειρουργού γίνεται ευκολώτερη προς όφελος πάντοτε του ασθενούς του.

  • σε επιλεγμένες περιπτώσεις, συνδυασμό των παραπάνω μεθόδων (υβριδικές επεμβάσεις).

σάρωση0007a

Ψηφιακή αγγειογραφία ασθενούς 78 ετών, υπερτασικού, με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και πρώην καπνιστή, ο οποίος είχε συμπτωματολογία πόνου στο ΔΕ γλουτό και το κάτω άκρο μετά από βάδιση 50 μέτρων. Υφολική απόφραξη της ΔΕ έξω λαγονίου αρτηρίας (κόκκινος κύκλος).

σάρωση0013a

Ο ίδιος ασθενής: η τοποθέτηση ενδαγγειακού μεταλλικού νάρθηκα (stent) με είσοδο των υλικών από την ΑΡ μηριαία αρτηρία.

stenting

Η σχηματική επεξήγηση της πιο πάνω διαδικασίας: Η είσοδος των υλικών από την ΑΡ μηριαία αρτηρία (συρμάτινοι οδηγοί, καθετήρες, μπαλόνια διαστολής και stent) και η προώθησή τους στην άλλη πλευρά αποκτά ιδιαίτερη σημασία όταν συνυπάρχουν αρτηριακές βλάβες περιφερικότερα (στα αγγεία του κάτω άκρου). Με αυτή την τεχνική διατηρείται απρόσκοπτη η παροχή αίματος στο πάσχον μέλος.

σάρωση0014a

Ο ίδιος ασθενής: το άμεσο μετεπεμβατικό αποτέλεσμα. Αποκατάσταση της ροής του αίματος στο ΔΕ κάτω άκρο με πλήρη υποχώρηση των ενοχλημάτων. Η ενδαγγειακή αγγειοπλαστική σε μονήρεις, μικρής έκτασης στενώσεις και αποφράξεις των αρτηριών αποτελεί σήμερα την πρώτη ειλογή του αγγειοχειρουργού, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολλαπλά προβλήματα υγείας. Η συνολική διάρκεια νοσηλείας του συγκεκριμένου αρρώστου ήταν λιγότερο από 24 ώρες.

Facebooktwitterpinterest

Στείλτε τις απορίες σας

Στείλτε τις απορίες σας στο Γιατρό - Συγγραφέα του παραπάνω άρθρου
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.