Οστεοπόρωση: από τη διάγνωση στη θεραπεία
Συγγραφέας Ηλιάνα Χατζηφράγκου Γράφτηκε στις ,
Η οστεοπόρωση είναι ένα από τα προβλήματα που αντιμετωπίζει η σύγχρονη ιατρική και αποτελεί νόσο χαρακτηριζόμενη από προοδευτική απώλεια της οστικής μάζας του σκελετού, που έχει σαν συνέπεια την ελάττωση της μηχανικής αντοχής των οστών. Αποτέλεσμα αυτού είναι τα οστά να γίνονται λιγότερο ανθεκτικά και συνεπώς πιο εύθραυστα. Έτσι, άτομα που πάσχουν από οστεοπόρωση κινδυνεύουν σε μεγάλο βαθμό να πάθουν κάποιο κάταγμα το οποίο πολλές φορές, ανάλογα με το βαθμό της νόσου, προκαλείται χωρίς να ασκηθεί αξιόλογη δύναμη.
Είναι φανερό πως η ελάττωση της οστικής μάζας δεν προκαλεί μόνο την αύξηση πιθανότητας καταγμάτων, αλλά και μια σωρεία άλλων προβλημάτων, όπως π.χ. πόνο, παραμόρφωση σκελετού, απώλεια κινητικότητας κλπ.
Εξετάσεις
Τα τελευταία χρόνια έγιναν μεγάλες πρόοδοι στην ανάπτυξη, καθώς και τη βελτίωση παλιότερων μεθόδων για την εκτίμηση της οστικής μάζας. Μερικές μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν και χρησιμοποιούνται ακόμα για την εκτίμηση της οστικής μάζας είναι:
βιοχημικές εξετάσεις, οι οποίες όμως δεν μπορούν να αποδείξουν μόνες την ύπαρξη της νόσου,
η αξονική τομογραφία, που δίνει αρκετά ακριβείς μετρήσεις οστικής μάζας με το μειονέκτημα της μεγάλης δόσης ακτινοβολίας του ασθενούς και το μεγάλο οικονομικό κόστος της εξέτασης,
η περιφερειακή αξονική τομογραφία (P.Q.C.T ), η οποία παρόλο που είναι η μόνη μέθοδος που μπορεί να μετρήσει την οστική πυκνότητα σε τρισδιάστατα χώρο εξετάζει μόνο την περιοχή του αντιβραχίου,
η υπερηχοτομογραφία, η οποία χρησιμοποιείται στον περιφερικό σκελετό, έχει φτωχή επαναληψιμότητα
Αξιόπιστη διάγνωση
Μια εξέταση για να θεωρηθεί αξιόπιστη, θα πρέπει να τη διακρίνουν κάποια χαρακτηριστικά. Τα σημαντικότερα από αυτά είναι η επαναληψιμότητα της εξέτασης και η ακρίβειά της. Η επαναληψιμότητα δηλώνει το κατά πόσο το μηχάνημα δίνει την ίδια τιμή μέτρησης όταν επαναλαμβάνει την ίδια εξέταση, στις ίδιες συνθήκες. Η ακρίβεια είναι ο βαθμός στον οποίο μια τιμή μέτρησης προσεγγίζει την πραγματικότητα. Για να είναι όμως αξιόπιστη η διάγνωση θα πρέπει να εξετάζονται 2 ανατομικές περιοχές, εφόσον βέβαια αυτό είναι εφικτό. Αυτό γιατί η διαγνωστική σημασία περιπλέκεται από το γεγονός, ότι διαφορετικές ανατομικές περιοχές παρουσιάζουν διαφορετικές αναλογίες μεταξύ συμπαγούς και σπογκώδους οστίτη ιστού, όπου διαφέρουν και στο βαθμό απώλειάς τους.
Όταν τίθεται θέμα επιλογής, ο κλινικός ιατρός, λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό του ασθενούς, καθώς και τα φυσικά χαρακτηριστικά του, επιλέγει την ανατομική περιοχή που θα εξετασθεί. Όταν για παράδειγμα, ο ασθενής παρουσιάζει έντονες εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην οσφυϊκή μοίρα, σκολίωση, κάταγμα κάποιου οσφυϊκού σπονδύλου ή έντονη αποτιτάνωση της κοιλιακής αορτής, επιλέγεται η περιοχή του ισχίου. Είναι απαραίτητο λοιπόν, πριν από την πρώτη μέτρηση της οστικής πυκνότητος που κάνει ο ασθενής, να προηγείται μια απλή ακτινογραφία στην περιοχή που πρόκειται να εξετασθεί, για να δούμε κατά πόσο το ανατομικό θέμα που θέλουμε ενδείκνυται για την εξέταση.
Προβλήματα διάγνωσης
Ένα πρόβλημα που προκύπτει κάποιες φορές, είναι όταν ο κλινικός ιατρός ζητά να εξετασθεί μια ανατομική περιοχή που κατά την πορεία της εξέτασης παρουσιάζει χαρακτηριστικά αντένδειξης για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Τι γίνεται σε αυτήν την περίπτωση; Το πιο σωστό είναι να προσπαθήσει ο ακτινολόγος να έρθει σε επικοινωνία με τον κλινικό ιατρό και να του τονίσει τα προβλήματα της εξέτασης. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, τότε συμπληρώνει την εξέταση του κλινικού ιατρού με μια δεύτερη σε κάποια άλλη ανατομική περιοχή. Έτσι η διαφορά στις τιμές, που έχουν οι δύο εξετάσεις, θα δώσει σημαντικές πληροφορίες στον κλινικό ιατρό.
Είναι σαφές πως η λάθος διάγνωση έχει δυσάρεστα αποτελέσματα για τον ασθενή. Τα λάθη αυτά αφορούν τόσο την τοποθέτηση του ασθενούς, όσο και τη λήψη του ιστορικού, την επεξεργασία της εικόνας και την επαναληψιμότητα της εξέτασης. Άλλο ένα λάθος, που μπορεί να οδηγήσει σε ψευδή αποτελέσματα, είναι η λανθασμένη σημείωση της ηλικίας του ασθενούς κατά τη λήψη του ιστορικού, αυτό γιατί οι τιμές αναφοράς για το κάθε μηχάνημα DEXA είναι συνάρτηση και της ηλικίας. Το ίδιο θα συμβεί αν δε προσδιορίσουμε σωστά και το φύλο του ασθενούς. Γι’ αυτό, θα πρέπει να προσεχθεί ιδιαίτερα η τοποθέτηση του ασθενούς, ώστε να υπάρχει πάντα σωστή απεικόνιση του εξεταζόμενου θέματος. Έτσι κατά τον επανέλεγχο των ασθενών οι συγκρίσεις των μετρήσεων θα είναι αξιόπιστες. Καλό είναι πάντως να υπάρχει πάντα επικοινωνία ανάμεσα στον ακτινολόγο και τον κλινικό ιατρό για να δίδονται οι κατάλληλες εξηγήσεις και τα απαραίτητα στοιχεία.
Άσκηση
Η φυσική δραστηριότητα είναι ζωτικής σημασίας όχι μόνον για την οστική υγεία αλλά και γιατί επιδρά θετικά στο καρδιαγγειακό σύστημα, στους πνεύμονες, στην ευλυγισία των αρθρώσεων, στην μυική δύναμη και στην ισορροπία, στην ανακούφιση από τον πόνο μυών και αρθρώσεων και σαν αποτέλεσμα όλων των παραπάνω στην μείωση του κινδύνου των πτώσεων. Ενας πολύ σημαντικός στόχος στα άτομα της τρίτης ηλικίας είναι η μείωση του κινδύνου των πτώσεων που είναι η σοβαρότερη αιτία των καταγμάτων του ισχίου καθώς και των σπονδυλικών και άλλων καταγμάτων. Ο κίνδυνος για πτώσεις επηρεάζεται από την μυική αδυναμία, τις διαταραχές ισορροπίας και βάδισης, νοητικές διαταραχές, προβλήματα όρασης, λήψη φαρμάκων και αρκετούς άλλους παράγοντες. Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να δοθεί στην αφαίρεση εμποδίων στο οικιακό περιβάλλον όπως παιδικά μικροαντικείμενα, παιχνίδια, χαλάκια κ.λ.π που μπορούν να προκαλέσουν πτώση του ηλικιωμένου.
Ένα πρόγραμμα άσκησης θα πρέπει να περιλαμβάνει : Ασκήσεις φόρτισης με ζωηρό βάδισμα με ή χωρίς ελαφρά βάρη, χορός, ελαφρύ τρέξιμο, πεζοπορία. Ασκήσεις ενδυνάμωσης με βαράκια ή ελαστικούς ιμάντες με στόχο μεγάλες μυικές ομάδες όπως τους μύες των ισχίων, των μηρών, τους ραχιαίους, του μυς της ωμικής ζώνης κ.ά. Ασκήσεις ευλυγισίας και ισορροπίας για την διατήρηση όσον το δυνατόν καλύτερου εύρους κίνησης και καλύτερης στάσης του σώματος.
Είναι προτιμότερο με την καθοδήγηση πάντα του Φυσικοθεραπευτή να επιλέγεται ένας συνδυασμός από τις παραπάνω κατηγορίες ασκήσεων με στόχο το πρόγραμμα νε μην είναι βαρετό αλλά αντίθετα διασκεδαστικό. Αυτό θα αυξήσει την συμμόρφωση του ατόμου στο πρόγραμμά του ώστε να μην το εγκαταλείψει. Γι’ αυτό είναι προτιμότερο η άσκηση να είναι ομαδική και να περιλαμβάνει χορό και μουσική. Η συχνότητα πρέπει να είναι 3 – 5 φορές την εβδομάδα με διάρκεια 30 – 60 λεπτά και ένταση 55 – 85% της μέγιστης καρδιακής συχνότητας (μέγιστη καρδιακή συχνότητα = 220 – ηλικία).
Φαρμακευτική αγωγή
Τα διφωσφονικά είναι τα κυριότερα φάρμακα για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Επειδή απορροφούνται σχετικά δύσκολα, τα από του στόματος διφωσφονικά να λαμβάνονται με άδειο στομάχι, χωρίς να ακολουθεί φαγητό ή ποτό για τα επόμενα 30 λεπτά.
Πρόσφατα, το teriparatide, ανασυνδυασμένη παραθορμόνη φάνηκε να είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Δρα ενεργοποιώντας τους οστεοβλάστες, που παράγουν οστίτη ιστό. Χρησιμοποιείται όταν τα διφωσφονικά αποδειχθούν αναποτελεσματικά ή αντενδείκνυνται. Δεν πρέπει όμως να χορηγείται σε ασθενείς που έχουν υποστεί ακτινοθεραπεία, μικρής ηλικίας ή με νόσο Paget.
Η αναπλήρωση οιστρογόνων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες θεωρείται καλή θεραπεία για την πρόληψη της οστεοπόρωσης, αλλά συνοδεύεται από πλήθος παρενεργειών. Οι επιλεκτικοί ρυθμιστές οιστρογονικών υποδοχέων (SERMs, Selective estrogen receptor modulator), όπως το raloxifene, δρούν στο οστό καθυστερώντας την αποδόμησή του από τους οστεοκλάστες. Γεγονός που επιβεβαιώνεται και από κλινικές μελέτες.
Το συμπλήρωμα ασβεστίου αρκεί;
Πολλοί βασίζονται μόνο σε έξτρα ποσότητες ασβεστίου και βιταμίνης D, όταν προσπαθούν να θεραπεύσουν ή / και να προλάβουν την οστεοπενία (πρώιμο στάδιο απώλειας οστίτη ιστού) ή την οστεοπόρωση. Όταν αποδειχθεί όμως ανεπιτυχής αυτή η στρατηγική, στρέφονται σε γενικές γραμμές στα φάρμακα (π.χ. διφωσφονικά), που έχουν σχεδιαστεί ειδικά για να σταματούν την πρόοδο της νόσου. Οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις αυτών των θεραπειών είναι ακόμα ασαφείς, από τη στιγμή που η αυξημένη οστική μάζα δεν συνεπάγεται και αυξημένη οστική αντοχή. Αντίθετα, επειδή ακριβώς η οστεοπόρωση αποτελεί νόσο που αφορά τον τρόπο ζωής μας, πρέπει πάνω από όλα να εξεταστούν οι παράγοντες εκείνοι που διαιωνίζουν την απώλεια του οστού. Η καθιστική ζωή, η κακή διατροφή (κυρίως η υπερκατανάλωση αλατιού, ζωικής πρωτεΐνης και αλκοόλ), η ανεπαρκής ή ελάχιστη πρόσληψη γαλακτοκομικών προϊόντων (ασβεστίου, φωσφόρου και βιταμίνης D κυρίως) και η ανεπαρκής έκθεση του δέρματος στον ήλιο (ώστε να παράγει το σώμα μας προβιταμίνη D) είναι κάποιοι από τους παράγοντες που συντελούν στην εμφάνιση ή την επιδείνωση οστεοπενίας / οστεοπόρωσης. Γίνεται δηλαδή αντιληπτό, ότι ένα συμπλήρωμα ασβεστίου – βιταμίνης D δεν μπορεί να διορθώσει καθένα από τα προβλήματα αυτά. Είναι επιτακτική ανάγκη να λαμβάνεται ένα ακριβές και αναλυτικό ιστορικό, ώστε να εντοπίζονται τα όποια προβλήματα αλλά και να οριοθετείται η παρέμβαση που χρειάζεται ο κάθε ασθενής.
Aναφορά:
Mauck KF, Clarke BL. Diagnosis, screening, prevention, and treatment of osteoporosis. Mayo Clin Proc. 2006;81(5):662-672.
