ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (ΛΕ) είναι η κατάσταση κατά την οποία υπάρχει λοίμωξη του τοιχωματικού ενδοκαρδίου, με συχνότερη θέση προσβολής τις καρδιακές βαλβίδες. Τις τελευταίες δεκαετίες έχει μεταβληθεί η σύνθεση του ευπαθούς πληθυσμού: Έχει ελαττωθεί σημαντικά ο αριθμός των πασχόντων από ρευματικές βαλβιδοπάθειες ενώ έχει αυξηθεί ο αριθμός των ατόμων με προσθετικές βαλβίδες, ο αριθμός των ανοσοκατασταλμένων καθώς και οι χρήστες ενδοφλέβιων εξαρτησιογόνων ουσιών.

Με δεδομένο το γεγονός ότι η ΛΕ, ακόμα και στην σημερινή εποχή, αποτελεί μια σοβαρότατη, δυνητικά θανατηφόρο νόσο καθίσταται αυτονόητη η σπουδαιότητα της αναγνώρισης τόσο του ευπαθούς πληθυσμού όσο και των καταστάσεων που μπορεί να προκαλέσουν ΛΕ. Σύμφωνα με την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (ΑΗΑ) ο σχετικός κίνδυνος για ΛΕ σχετικά με τις προϋπάρχουσες καρδιακές παθήσεις κατατάσσεται σε τρεις κατηγορίες (1,2):

Στην κατηγορία υψηλού κινδύνου κατατάσσονται ασθενείς με

Προσθετικές βαλβίδες
Ιστορικό ΛΕ
Κυανωτικές συγγενείς καρδιοπάθειες
Ανεπάρκεια αορτικής
Στένωση αορτικής
Ανεπάρκεια μιτροειδούς
Μικτή βαλβιδοπάθεια μιτροειδούς
Μεσοκοιλιακή επικοινωνία
Ισθμική στένωση αορτής
Χειρουργικά διορθωμένη καρδιοπάθεια με υπολειμματική αιμοδυναμική διαταραχή
Χειρουργικά δημιουργηθείσες επικοινωνίες μεταξύ συστηματικής και πνευμονικής κυκλοφορίας

Στην κατηγορία μέσου κινδύνου κατατάσσονται ασθενείς με

Πρόπτωση μιτροειδούς με συνοδό βαλβιδική ανεπάρκεια (φύσημα)
Αμιγή στένωση μιτροειδούς
Βαλβιδική πάθηση της τριγλώχινος
Στένωση πνευμονικής
Ασύμμετρη υπερτροφία μεσοκοιλιακού
Δίπτυχη ή ασβεστωμένη αορτική βαλβίδα με ελάχιστη αιμοδυναμική επίπτωση
Εκφυλιστικές βαλβιδοπάθειες ηλικιωμένων
Χειρουργικά διορθωμένη καρδιοπάθεια με ελάχιστη ή καθόλου υπολειμματική αιμοδυναμική διαταραχή για διάστημα έως 6 μήνες μετά το χειρουργείο

Στην κατηγορία χαμηλού ή αμελητέου κινδύνου στους οποίους δεν συνιστάται χημειοπροφύλαξη κατατάσσονται ασθενείς με:

Πρόπτωση μιτροειδούς χωρίς συνοδό βαλβιδική ανεπάρκεια
Ασήμαντη ηχωκαρδιογραφικά βαλβιδική διαφυγή χωρίς δομική ανωμαλία
Μεμονωμένη μεσοκολπική επικοινωνία (ostium secundum)
Αθηρωματικές πλάκες
Στεφανιαία νόσο
Μόνιμο βηματοδότη ή απινιδιστή
Χειρουργικά διορθωμένη καρδιοπάθεια με ελάχιστη ή καθόλου υπολειμματική αιμοδυναμική διαταραχή για διάστημα μετά τους 6 μήνες από το χειρουργείο
Ιστορικό αορτοστεφανιαίας παράκαμψης
Ιστορικό νόσου Kawasaki ή ρευματικού πυρετού χωρίς βαλβιδική ανωμαλία

Οι ασθενείς των κατηγοριών υψηλού και μέσου κινδύνου πρέπει να λαμβάνουν χημειοπροφύλαξη ενώ για την κατηγορία χαμηλού κινδύνου οι οδηγίες συνιστούν αντιμετώπιση ίδια με αυτήν του γενικού πληθυσμού.

Οι συνηθέστερες επεμβάσεις για τις οποίες απαιτείται χημειοπροφύλαξη στις προαναφερθείσες ομάδες πληθυσμού είναι (1,5):

n Οδοντιατρικές επεμβάσεις που προκαλούν αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένου και του καθαρισμού
n Αμυγδαλεκτομή, αδενοειδεκτομή
n Χειρουργεία του ανώτερου αναπνευστικού
n Βρογχοσκόπηση με άκαμπτο βρογχοσκόπιο
n Χειρουργεία του γαστρεντερικού και των χοληφόρων (και η ERCP)
n Σκληροθεραπεία κιρσών οισοφάγου και διάταση οισοφάγου
n Κυστεοσκόπηση, διάταση ουρήθρας, προστατεκτομή

Η αποτελεσματικότητα, και κατά συνέπεια η αναγκαιότητα, της χημειοπροφύλαξης είναι ένα θέμα ακόμα υπό συζήτηση. Τα ποσοστά μικροβιαιμίας που αναφέρουν οι υπάρχουσες κλινικές μελέτες για τις διάφορες επεμβάσεις παρουσιάζουν μεγάλες αποκλίσεις μεταξύ τους. Για την εξαγωγή δοντιού αναφέρονται ποσοστά μικροβιαιμίας που ποικίλουν από 18 έως 85%, για την προστατεκτομή 11-62%, την διάταση ουρήθρας 19-86% (4) . Από την άλλη πλευρά υπάρχουν αναφορές σε καθημερινές δραστηριότητες όπως το βούρτσισμα των δοντιών που ανεβάζουν τα ποσοστά μικροβιαιμίας σε 7 έως 50%. Παρά την έλλειψη μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών που να αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της χημειοπροφύλαξης η σοβαρότητα της νόσου και η κλινική εμπειρία οδηγούν στην χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης, στις ομάδες υψηλού και μέσου κινδύνου, όταν υποβάλλονται στις παραπάνω κατηγορίες επεμβάσεων.

Η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού βασίζεται στο είδος του μικροβίου που συνηθέστερα αποτελεί τη χλωρίδα της αντίστοιχης περιοχής (1,6)

Σε επεμβάσεις οδοντιατρικές, του αναπνευστικού και του οισοφάγου που ολοκληρώνονται σε μια συνεδρία το σχήμα έχει απλοποιηθεί σε μια εφ’ άπαξ δόση 2gr αμοξυκιλλίνης p.o. 1 ώρα προ της επέμβασης και έχει καταργηθεί η δεύτερη δόση. Σε αλλεργικούς στην αμοξυκιλλίνη εναλλακτικά χορηγείται κλινδαμυκίνη 600mg p.o. 1 ώρα προ της επέμβασης και όχι πλέον ερυθρομυκίνη. Αν προτιμηθεί η παρεντερική χορήγηση μπορεί να επιλεγεί αμπικιλλίνη 2gr I.M. ή I.V. ή κλινδαμυκίνη 600mg 30min προ της επέμβασης
Στις επεμβάσεις του υπόλοιπου πεπτικού και του ουροποιητικού

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου χορηγείται αμπικιλλίνη 2gr I.M. ή Ι.V. και γενταμυκίνη 1,5mg/kg (έως 120mg) I.M. ή Ι.V. 30min προ της επέμβασης, και αμπικιλλίνη 1gr I.M. ή Ι.V. ή αμοξυκιλλίνη 1gr p.o. 6 ώρες μετά. Επί αλλεργίας βανκομυκίνη 1gr IV με διάρκεια έγχυσης 1-2 ώρες και γενταμυκίνη στην προαναφερθείσα δόση
Σε ασθενείς μέτριου κινδύνου χορηγείται αμοξυκιλλίνη 1gr p.o. ή αμπικιλλίνη 2gr I.M. ή Ι.V ή εναλλακτικά βανκομυκίνη 1gr IV με διάρκεια έγχυσης 1-2 ώρες

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια αποφυγής χειρισμών που προκαλούν δυνητική βακτηριαιμία όπως η τοποθέτηση και παραμονή επί μακρόν κεντρικών φλεβικών γραμμών, ουροκαθετήρα κλπ. Σε περίπτωση που κάποιος ασθενής προγραμματίζεται για αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας θα πρέπει προ του χειρουργείου να γίνεται απαραίτητα οδοντιατρικός έλεγχος

Με δεδομένο ότι τουλάχιστον το 1/3 των περιπτώσεων ΛΕ παρουσιάζεται χωρίς να ενοχοποιείται προηγηθείσα ιατρική παρέμβαση είναι σαφές ότι η χρήση αντιβιοτικών αποτελεί μόνο τον ένα πόλο της προφύλαξης. Έμφαση πρέπει να δίδεται και σε μέτρα υγιεινής όπως ο περιοδικός οδοντικός έλεγχος, τουλάχιστον κάθε χρόνο, η περιποίηση εξωτερικών τραυμάτων και η προσεκτική τήρηση των κανόνων ασηψίας ακόμα και σε επεμβάσεις μικρού λοιμώδους κινδύνου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Dajani AS et al: Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 1997, 277:1794-1801

2. Braunwald. Heart Disease. W.B.Saunders company. 1077-1104

3. Taubert KA et al: Optimization of the prevention and treatment of bacterial endocarditis.Drugs Aging 2001; 18(6): 415-24

4. Delahaye F et al : Treatment and prevention of infection endocarditis. Expert Opin. Pharmacother. 2002; 3(2): 131-145

5. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 1998; 98: 1949-1984

6. Λούπα Χ. , Μεντζικώφ Δ. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. Ελλ.Καρδ.Επιθ. 2002; 43: 366-377

Tags: , , , , , , , , ,

Trackback from your site.

avatar

Νικόλαος Σμυρνιούδης

Καρδιολόγος, Επιμελητής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσ/μείου Χίου

Επικοινωνία - Ερωτήσεις

Captcha image for Custom Contact Forms plugin. You must type the numbers shown in the image